Autor: Hernán García

Crónica dinámica de la consulta paso a paso :

Motivo de consulta: Female 35 años , que acude por diarrea de 1 día de evolución, dolor rectal y pélvico izquierdo, además de sentirse mareada. Está en tratamiento para diarrea y suero oral.

Se acuesta, por favor.

Vamos a empezar…… !Ups!. Usted está embarazada.

Sra. No es menstruación, es un sangrado transvaginal que no está relacionado con su menstruación. Usted está embarazada.

Sra. Usted está embarazada!

Entiendo su confusión y sorpresa, pero así es. Usted está embarazada , y el problema es que es un embarazo  ectopico, y está roto, lo cual le a  causado un sangrado intrabdominal importante, es por eso que se siente mareada, porque está perdiendo sangre.

Estás son las imágenes:

En cuánto a el síntoma de la diarrea, ha sido el «GRAN DISTRACTOR»,  que ha hecho pasar por alto , el diagnóstico principal que es el embarazo ectopico roto.                                                Cuando un embarazo ectopico se rompe, el sangrado intraabdominal puede irritar el recto causando diarrea y dolor rectal.                                                              Que bueno que tomó la decisión de visitarme, porque si usted se va a casa y se mete a la cama pensando que se siente mal porque está deshidratada por la diarrea, usted entra en shock hipovolemico, pierde el conocimiento estando acostada, y puede tener un desenlace fatal.

Aviso a la clínica para que se aliste el personal quirúrgico para una cirugía de emergencia, por un Embarazo ectopico roto , entrando en shock hipovolemico.

CLINICAL PEARLS :                              Cuidado, aunque poco común, la diarrea puede ser una manifestación más de Embarazo ectopico roto, además de los síntomas clásicos.       No permitir que la diarrea nos distraiga.

Los anticonceptivos cuando fallan, y la persona sale embarazada aumenta la posibilidad de que el embarazo sea ectopico.                                               Si está con ACO,  y este falla, el riesgo de que su embarazo sea ectopico es de 2-5%.                                                  Si tiene DIU de cobre, y este falla el riesgo es de 5-10%                                  Si el DIU es hormonal con Levonorgestrel,  y este falla el riesgo aumenta hasta un 15-25%.                                                                                   

«ES UN RETO QUE ENFRENTAMOS, EN UN  PACIENTE QUE DEBATE Y QUE NO ACEPTA TAN FACIL EL DIAGNÓSTICO.                                  NO PERDER LA CALMA, Y EXPLICARLE BIEN, SOBRE TODO SI ES UN PROBLEMA QUE ATENTA CONTRA SU VIDA» 

La paciente fue operada muy a tiempo, y con buena evolución postoperatoria.

En seguida presento un Poster informativo de Embarazo ectopico.

Gracias Dios, por permitir que revisara a la paciente y hacer el diagnóstico, y así evitar un desenlace fatal. Tu eres bueno!

Nota : La imagen de Ultrasonido corresponde a la paciente real.         Al igual que el diálogo y emociones expresadas durante la consulta  corresponden fielmente a la consulta real.

La paciente y su familia fueron generadas por IA, para proteger su identidad.

Dr. Hernán.                                            Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas, México.

Motivo de consulta : Paciente agresivo, agitado,  y poco colaborador, con dolor toraco-abdominal, y su mamá lo lleva a consulta para que revise la Vesícula biliar.

Al empezar el estudio, el joven me trata de arrebatar el transductor, y lo tome de la mano para que soltará el transductor, pero me doy cuenta que la mano está fría, pálida, algo cianotica.  Le pregunté a la mamá , que si había notado que sus manos se pusieran frías, pálidas  y morados y luego rojas y calientes

Dijo Si!

Desde cuándo?

Desde hace como tres meses.

Y desde cuándo está irritable y ansioso?

Desde hace también 3 meses. Mi hijo era muy tranquilo y apacible, pero desde hace tres meses ,  notamos que  por momentos se pone irritable y agresivo. De hecho está en tratamiento conductual con psiquiatra desde hace 3 meses..

El tiene datos clínicos que nos indican que puede tener un Lupus eritenatoso sistémico y Lupus neuropsiquiatrico asociado.    Las manos frías y palidas y luego rojas y calientes es un fenómeno vascular que se llama Fenómeno de Raynaud y que se presenta en Lupus, así como  las manifestaciones neuropsiquiatricas, también puede ser  explicadas por Lupus, a través de vasoespasmo y vasculitis que existen en las arterias cerebrales, como también por la    neuroinflamación que se presenta en el en el Lupus cerebral ( LESNP ),  por los autoanticuerpos y citoquinas, que pueden atravesar la barrera hematoencefálica , y así legar al tejido cerebral.             

 Así como  ve que las manos se ponen frías, pálidas y cianoticas, porque no le llega sangre a las manos, así mismo pienso que puede estar teniendo episodios de falta de irrigación sanguínea en el cerebro por espasmo y vasculitis de las arterias cerebrales causando hipoxia cerebral , además de la neuroinflamación,  y esto explicar las manifestaciones neuropsiquiatricas.

Y el dolor de la Vesícula biliar?.

Ya revise la Vesícula biliar y es normal. Los pacientes con Lupus sistémico pueden tener pericarditis y causar ese dolor.

Es necesario realizar un panel de estudios que incluya laboratorio serología, así como estudios de imagen ( BRAIN MRI ) , EKG, EEG así como recibir atención por especialistas ( Reumatologos y neurólogos ).

Panel de estudios :

1. BHC para investigar citopenias, anemia
2. VSG, Proteína C reactiva
3. Anticuerpos antinucleares (ANA )
4. Anticuerpos anti-Smith
5. Anticuerpos anti-dsADN
6. Y para Lupus cerebral :                Anti P ribosomal.                          Anti Ro ( SSA ), predictor serologico LESNP.                       Antifosfolipidos : asociado a trombosis cerebral (ictus ) y disfunción congnitiva.      Anti-NMDA: Autoanticuerpos IgG,  atraviesan la BHE, y que causan neuroinflamación. Estos se unen a  la subunidad GluN1 del receptor n-metil-D-Aspartato, causando neuroinflamacion.
7.  Complemento ( C3 y C4 ): Los niveles bajan cuando está activa la neuroinflamación

Se logró confirmar mi  diagnóstico

El paciente empeoró su salud, y falleció  6 meses después.

En seguida dejo la Perla clínica que debemos mantener en mente para llegar al diagnóstico.

En seguida les dejo un Poster clínico informativo del caso.

Gracias Dios, por permitirme realizar el diagnóstico.                                      «Nada puedo hacer sin Ti, ni lejos de Ti» Fortalece a su madre y familia.

Nota : El diálogo y los hechos ocurridos durante la consulta, representan fielmente lo que sucedió en mi consultorio

Las imágenes del paciente y familiares fueron generados por IA, para proteger la identidad del paciente, la mamá y el hermano reales.

Motivo de consulta : Tengo diarrea desde hace 6 meses, estoy siendo atendida por especialistas y me dicen que es una infección, pero que no pueden controlarla. He perdido 45 kg. Hoy en la mañana estuve con el gastroenterólogo y me dijo que ya no puede seguir dándome antibióticos, que ya no puede hacer nada por mi. Vine a la ciudad a visitar a mi familia y les conté lo que me pasa , porque se que puedo morir . Mi familia me dijo que viniera con usted para que me haga un ultrasonido y me dijera que tengo,

La veo muy delgada, realmente la veo muy afectada. Dígame cómo es la diarrea?

Es líquida  y frecuente y tengo dolor abdominal tipo cólico y muchos gases 

Tiene olor fuerte?

Si

Otra pregunta, cuando hace del baño tiene mucha irritación, ardor y prurito en el ano?

Si, me arde,  y me da comezón intensa

Está interesante su caso. Su diarrea tiene características colereticas.

Y eso que es!

Déjeme le explico

La bilis que llega al intestino delgado, nos ayuda a digerir grasa y alimentos con vitaminas liposolubles ( A, D, E, K ), y ya una vez que hizo su trabajo, se reabsorbe en el ileon, y no puede pasar al colon. Si por alguna razón las sales biliares de la bilis pasan al colon , irrita la mucosa del colon provocando diarrea acuosa, a veces explosiva, con dolor abdominal por cramps  colonicos y por la distensión del intestino por gases ( meteorismo ) , pero algo muy característico es que la evacuación irrita mucho el ano, causando prurito intenso.

Así que lo que estoy pensando es que debe haber un problema en intestino delgado que impida la reabsorción de bilis, patologías como Crohn o  cáncer de intestino delgado ( Linfoma, AdenoCa), con alguna fístula enterocolica que pueda permitir la llegada de bilis al colon y causar la diarrea coleretica.

Pues hágame el Ultrasonido para que lo confirme.

No es con Ultrasonido. Aquí la idea es conocer el estatus del intestino delgado y ver la mucosa intestinal y sacar a la luz alguna fístula enterocolica ( si la hubiera ) , y para saber eso necesito hacerle un estudio que se llama Tránsito intestinal.          Le doy a beber un licuado de bario y voy viendo por Rayos X el avance del bario por su intestino.

Quiere hacerse el estudio en este momento?

Adelante, hágalo!.

Empezemos.

Por el comportamiento agresivo, infiltrativo y fistulizante, por su localización en yeyuno, y por tener un patron nodular de la mucosa es compatible con un Linfoma primario Intestinal agresivo probablemente del subtipo Linfoma difuso de Células B grandes.

Sin duda un caso interesante, quedando la satisfacción de haber resuelto ( con ayuda de Dios ) el diagnóstico.

Se le comenta a la paciente que requiere cirugía para tratar la fístula enterocolica y tratamiento oncológico activo.

Al año recibí la visita de su esposo, y le pregunté sobre la salud de su esposa, y me dijo que ella está muy bien, ganando peso y feliz 😀 . También me dijo que fue exactamente una Fístula enterocolica secundaria a Linfoma intestinal.

En seguida les dejo algunas Perlas clinicas en relación a este caso y también, poner en relieve la importancia de la semiología de síntomas, un interrogatorio dirigido e intencionado , para poder llegar a un diagnóstico clinico.

Tenemos la confirmación por patología de que fue un Linfoma yeyunal, aunque no fue posible contar con la subtipificación histopatológica.

Pero esto nos da oportunidad para hacer un ejercicio interesante para saber que subtipo de Linfoma intestinal pudo haber sido.

Gracias Dios,  por permitirme revisar este caso clínico y hacer el  diagnóstico, y sobre todo que fue susceptible de ser tratado con éxito Sigue obrando sanidad en ella.

Nota : Las imágenes del estudio radiológico que hize de tránsito intestinal, corresponden a la paciente real. El diálogo y las emociones expresadas, representan fielmente lo ocurrido durante la consulta.

La imágenes de la paciente y su esposo fueron generadas con IA, para proteger la identidad de la paciente y esposo real.

Dos años después, acude a la consulta

Se acuerde de mi?

Disculpe, no me acuerdo.

Soy la paciente del Mioma pediculado subseroso!

Ah, Cómo le fué?

Bien, me operaron, y si tenía razón. Era un Mioma pediculado subseroso.    . Que bueno que vine con usted, estaba devastada por el diagnóstico que me habían dado de Cáncer de ovario, fue un mal episodio de mi vida,  pero ya quedó en el olvido. Pero ahora vengo porque estoy embarazada, quiero saber cómo está mi bebé  , y además conocer el sexo de mi bebe?

Y quién es Doña Leonor?

Es una broma. Había un anuncio atrevido de fajas en tv de los años 70, que tenía una frase que se hizo famosa en su época….. «Caramba Doña Leonor, como se le nota», para hacerle ver qué la faja resaltaba su figura, y aquí estoy aplicando la frase para decirle que se nota muy claro el sexo de su bebé.

Para terminar quiero dejarles este Poster informativo de Miomas uterinos

Nota : Las imágenes de Ultrasonido, corresponden a la paciente real.

La imágen de la paciente fue generada por IA, para proteger la identidad de la paciente real, pero representa fielmente las expresiones y emociones de la paciente.

Dr. Hernan.                                     Gracias Dios por este final feliz para la paciente. Eres bueno.

Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.

Crónica de la consulta, paso a paso :

Motivo de consulta : Mi esposo tiene 1 año con hipo, a recibido múltiples tratamientos, incluso ha estado internado, pero el hipo persiste, y le impide dormir. Se siente frustrado, y nos preocupa mucho.

El estudio de Ultrasonido es normal.

Entiendo la frustración que han de sentir, no es cualquier cosa. Por definición este hipo es crónico.    Padece Reflujo ácido?

No tiene Reflujo ácido, pero aún así los médicos le indican antiácidos, y no mejora. También le han dado baclofeno, clorpromazina, sin tener resultado.

Tiene algún síntoma neurológico, como visión doble ( diplopia ), ataxia ( marcha tambaleante ) , disfagia ( dificultad para pasar alimentos)?

No, solo hipo.

Sus médicos que han estado a cargo del caso, no han pensado en considerar que sea de origen neurólogico el hipo?

No!

Sus médicos le han hablado de que hay tratamientos intervencionistas alternativos ( no farmacológicos )  para el hipo, que son una opcion para tratar el hipo, cuando es refractario a medicamentos?

No!

Le voy a recomendar a un Neurocirujano ( maestro mío ) para que se haga cargo del caso y le haga estudios de Resonancia para investigar alguna causa neurologica que esté causando el hipo, y también que le ofrezca un tratamiento intervencionista para el hipo ( marcapaso del Nervio vago ).

La esposa se comunicó conmigo para informarme que fueron con el Neurocirujano , le hicieron la Resonancia cerebral y se le detecto un Tumor en el tallo cerebral (Glioma), y que el Neurocirujano estuvo de acuerdo conmigo,  y le colocó un Marcapaso del Nervio vago.

Este fue uno de los pocos casos que hay en la literatura médica , dónde un Glioma del tallo cerebral debutó con hipo como único síntoma por meses.

En seguida les dejo unos posters que ilustran muy bien la clasificación, fisiología del hipo, fisiopatología, enfoque clínico, enfoque clínico avanzado, tratamiento farmacológico e intervencionista, también algunos algoritmos para el enfoque terapéutico, y Perla clínica.

El paciente falleció al año.

Este caso lo recuerdo como uno de los casos especiales que he tenido en mi actividad profesional.

Nota : Las imágenes del paciente y su esposa fueron generados por IA, para proteger la identidad de ellos.

El diálogo, emociones y expresiones expresan fielmente lo que ocurrió en la consulta.

Dr. Hernán. Dios te pido por fortaleza y resignación para su esposa e hijos. Cuida de ellos.

Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.

Compadre, te golpeó fuerte el caballo, como estás?

Motivo de consulta: Estaba en mi rancho, y un caballo me dió una coz en mi abdomen , y me desmayé . Mi compadre se asustó al verme inconsciente, me subió a la camioneta como pudo, para traerme a la ciudad. En el trayecto rumbo a la ciudad, recuperé la conciencia.                          Mi primo me habló para preguntarme que había pasado, le expliqué y me dijo ve con el Dr. Hernán.                      Le dije me siento cansado quiero ir a casa.                                                        Mi primo insistió, y por eso estoy aquí……………  Hijo dame agua!. «glu-glu-glu»

Lo veo mal, usted está pálido, sudoroso y sediento, usted está entrando en shock, debe traer un sangrado interno. Dónde recibió el golpe?

Es el área esplenica, pase por aquí, vamos a revisar el bazo con Ultrasonido.

Imagen de Ultrasonido :

Necesita cirugía de urgencia, voy a hablar a la clínica para que se aliste el personal de quirófano de la clínica.     En eso llega la esposa del paciente y la familia.                                                   Su hijo mencionó tenemos seguro de gastos médicos, y aquí en la ciudad no cubre el seguro, y si se va a operar, es en otra ciudad dónde el seguro pueda darle cobertura.                                      Si el trauma esplenico fuera menor y hubiera estabilidad hemodinámica, se podría hacer el traslado a otra ciudad, sin problema,  pero en este caso el daño que trae el bazo es grande y además tiene  inestabilidad hemodinámica, lo que sería muy riesgoso hacer un traslado.                   Al fin aceptaron que fuera atendido por el cirujano de la clínica local y fue operado.

La cirugía fue exitosa, le realizaron esplenectomia, y el paciente tuvo buena evolución postoperatoria.

Meses después, vino a la consulta la esposa del paciente a estudio. Y le pregunté por la salud de su esposo, y me respondió, el está muy bien. Pero en broma, cuando se porta mal, le digo «debí haber dejado que te trasladaran a otra ciudad’. Jajaja.

En seguida muestro un Poster ilustrativo de las guías de la AAST ( American Association for the Surgery of Trauma ) para trauma esplenico, para poder tomar decisiones de cuando ofrecer cirugía o manejo conservador.

Nota : La imagen del paciente y familiares fueron generadas por IA, para proteger la identidad de ellos, pero el diálogo, expresiones y emociones muestran fielmente lo sucedido en la consulta.

Dr. Hernán. Gracias Dios.                     «No cabe duda que estuviste en control de este caso , preservando la vida del paciente»

Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.

Crónica dinámica de la consulta paso a paso :

Motivo de consulta : Mi hija tiene vómitos frecuentes.

Cuantos días tiene con vómito?

No son días, tiene 2 años, se ha internado por deshidratación varias veces, inclusive se ha internado en hospitales del extranjero, para hacerle estudios de endoscopia, ultrasonido, MRI brain, exámenes de laboratorio, y   otros más, y no encuentran la causa.

Veo que ya se ha hecho estudios especializados, no sé en qué pueda ayudar, si ya ha sido estudiada ampliamente.

Es que me recomendaron con usted, y quisiera que la revisara para saber que tiene mi hija.

Bien déjeme empezar haciendo un Ultrasonido abdominal.…..                    Sabe no encuentro nada, todo se ve bien.

Que decepción, había puesto mis esperanzas en que me iba a decir que tiene mi hija, porque hemos estado muy preocupados por su salud, y nos angustia no saber que tiene.

Una pregunta, fuma cannabis?

Si.

Otra pregunta, y creo que se les va a hacer un poco extraña. Se ducha con agua caliente frecuentemente durante el día?

Si, como lo sabe?. Se ducha con agua caliente hasta 7 veces o mas al día, y agregó, si tuviera una ducha con agua caliente aquí en el consultorio, de seguro le pediría ducharse.              Pero por que esas preguntas, que tiene que ver eso, con lo que está pasando con mi hija?.

Terminamos hijita , te puedes levantar.                                                 Lo que su hija tiene es un «SÍNDROME DE HIPEREMESIS CANNABINOIDE»                                                                   Y eso que es!

Déjeme le explico. Marihuana es antiemetico, pero cuando se usa en forma frecuente por largo tiempo, los receptores cannabinoides CB1 que están en el hipotálamo son sobreestimulados produciendo un efecto paradójico, es decir en lugar de quitar náuseas y vómito, los produce. Además en el hipotálamo se encuentra el centro termoregulador del cuerpo, y cuando los receptores cannabinoides CB1 están sobreestimulados afecta el sistema termoregulador del hipotalamo provocando el deseo intuitivo y compulsivo de ducharse con agua caliente , este acto es como si estuviera haciendo un «reseteo del hipotálamo» ,  trayendo el beneficio temporal de quitar náuseas y vómitos».

Estos pacientes no responden a antiemeticos  convencionales ( Bonadoxina, Vontrol ). El ducharse solo produce un alivio temporal a las náuseas y vómitos, lo único definitivo es dejar de consumir marihuana.

Pearls of knowledge :

1) El 32,9% de consumidores crónicos de cannabis  pueden llegar a tener el Síndrome de Hiperemesis cannabinoide. El primer caso se publicó en 2004, y todavía por el año 2012 era poco conocida por la comunidad médica , cuando apenas se habían publicado 32 casos de está entidad, y como no había conocimiento en la comunidad médica, los pacientes permanecian sin diagnóstico.              Pero ahora vemos más casos y la comunidad médica está más informada

2) La literatura médica indica que es más común en personas que son consumidores diarios o casi a diario por años ( 10 – 19 años ),  pero hay personas que desarrollaron el SHC al año de consumirlo.

3) El vómito no responde a antiemeticos convencionales.

4) Las duchas de «agua caliente» solo alivian temporalmente las náuseas y vómitos.

5) La única medida definitiva es dejar de consumir cannabis.

6) Los receptores CB1 del intestino al ser estimulados por «cannabis» producen vasodilatación y dolor abdominal. Los pacientes con SHC  con dolor abdominal pueden beneficiarse con las «duchas calientes», ya que la sangre pasa del lecho esplacnico a la red de vasos en la piel disminuyendo asi el dolor abdominal .

7) Los receptores cannabinoides del hipotálamo  vuelven a su normalidad después de una abstinencia 4 semanas a 4 meses.

8) Como Perla de conocimiento final «Todo paciente que tenga vomitos frecuentes por causa desconocida, preguntar por el consumo de marihuana, y si lo tiene , preguntar por «duchas de agua caliente frecuentes».Y si la respuesta es «Si» ustedes ya tienen el diagnóstico y habrán ayudado a un paciente más.

Les dejo este Poster informativo del Síndrome de Hiperemesis cannabinoide.

Nota :                                                   Las imágenes de la paciente fueron creadas por IA, para proteger la identidad de la paciente real.

Dr. Hernán. Gracias Dios.                     «Te pido por la sanidad de la paciente» , en el nombre de Jesús. Amén.                                                    Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.

Crónica dinámica de la consulta paso a paso :

Motivo de consulta: Una mamá llevo a su pequeña hija de 7 años a consulta de Ultrasonido, porque notó un bulto en la región submandibular a la izquierda de la línea media desde hace unas semanas.

Le comenté ese bulto tiene un diagnóstico diferencial, y podría estar en relación a una Ranula.

Veamos la cavidad oral, le pedí abrir la boca.

Ahi está la Ranula en el compartimiento sublingual. Ese bulto ligeramente azulado , transparente y blando es la acumulación de saliva debajo de la mucosa del piso de la boca.

Me preguntó que es una Ranula, porque la pediatra no menciono ese diagnóstico.

Entiendo. La Ranula es un diagnóstico poco común ( 1 c/5000 personas ) , así que no se ve todos los días.        Consiste en una acumulación de saliva debajo de la mucosa del piso de la boca, y esto sucede cuando se rompe uno de los ductos de la glándula sublingual ( a veces por el trauma ocasionado por cepillo de dientes ).

Entonces lo que literalmente sucede es que uno de los ductos de la Glándula sublingual se rompe, fugando saliva, causando un pool de saliva debajo de la mucosa del piso de la boca.            ( la glándula sublingual tiene entre 10 a 20 ductos llamados Rivinus, que drenan en forma independiente en el piso de la boca ).

La colección de saliva y moco provoca la formación de un pared fibrosa alrededor del pool de saliva, por lo que por definición sería un pseudoquiste y no un quiste verdadero.

Cuándo se confina en el espacio sublingual se llama RANULA SIMPLE

Tiene la posibilidad de extenderse a través de las fibras musculares del músculo milohioideo ( uno de los músculos de piso de la boca ) o del borde posterior de este  y pasar del espacio sublingual al espacio submandibular ( que es precisamente lo que está pasando en su hija), y cuándo esto ocurre, se ve el «bulto» por debajo de la mandíbula, y se llama RANULA SUMERGIDA ( PLUNGING O HUNDIDA)

Es indolora, y cuando es grande puede causar dificultades para hablar o deglutir.

El por qué se llama Ranula , es que recuerda el «saco vocal» que tienen las ranas debajo de su boca, y que actúa como un camara de resonancia para amplificar sus cánticos.

Empiezo el estudio….

Está es la imágen que obtuve con el Ultrasonido.

Misión cumplida, diagnóstico resuelto!

Poster informativo                                  ( compendio informativo de lo que es una Ranula ).

Recomendamos acudir con Cirujano Maxilofacial para cirugía.    

Dr. Hernan.   

Gracias Dios.                                         «Te pido que uses las manos del Doctor, durante la Cirugía para que todo salga bien»

Nota : La imagen médica de Ultrasonido corresponde a la paciente real.                                                           El dialogo también es real y fue el que tuvimos durante la consulta.

Las fotos de la niña y su mamá que sirvieron de modelos no son reales,  fueron generadas por IA, para proteger su identidad, pero muestra bien la condición clínica de la paciente.

Cd. Miguel Alemán. Tamaulipas. Mexico

Analisis dinámico del caso paso a paso!

Motivo de consulta : Male de 45a .      Mi Doctor me ordenó unas Radiografías de ambas manos, porque me han estado doliendo, y también me duelen los antebrazos.

Empezemos :

Cuendo el paciente colocó su manos sobre el chasis, reconocí que tenía los dedos en ‘palillo de tambor».                Está perdiendo peso últimamente?

Si un poco, me he visto más delgado?

El dolor de sus manos y antebrazos es bilateral, simétrico, profundo, sordo, quemante, que empeora con la actividad, y a veces muy intenso?

Si!

Hay dolor también en ambas piernas, cerca del tobillo.

Si!

Clínicamente es compatible con una OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA, hay algunas enfermedades que producen esto, pero la causa más frecuente es Cáncer de pulmón.

Yo no soy fumador!

Vamos a empezar a tomar las Radiografías de manos y antebrazos!

Usted tiene una OSTEOARTROPATIA HIPERTRÓFICA, ahora el paso siguiente es tomar una Radiografia de Tórax, para investigar si hay Cáncer de pulmón.

Está es la Radiografia de Tórax

Usted tiene una Cáncer de pulmón en el segmento anterior del lobulo superior de pulmón derecho, con invasión a ganglios linfaticos del hilio pulmonar derecho y para-traqueal derecho.

De dónde es usted?

Houston!

Usted necesita acudir a el Hospital Anderson, para que sea atendido por un equipo médico interdisciplinario, y pueda recibr una atención integral

Tentativamente usted estaría en un Estadio III, sin embargo es precisamente los estudios que le van a hacer en Houston para establecer el Estadio en qué se encuentra.                 El estudio que le van a hacer para establecer la extensión y el Estadio del Cáncer de pulmón es el PET/CT con FDG, y en base a eso se decide que hacer.

El Cáncer del pulmón tiene 4 Estadios, el I y II se operan, y el Estadio III y IV no se operan.

Si se determina que está en un  Estadio III se puede ofrecer Quimioradioterapia ( Estándar de oro ) seguido de Inmunoterapia. En algunas ocasiones el equipo médico interdisciplinario, puede ofrecer cirugía en algunos casos después del tratamiento inicial ( lo que se conoce como tratamiento multimodal.

Por qué me está pasando esto si yo no fumo?

Hay Cáncer de pulmón que no está asociado al tabaquismo y son los CCPNP ( Adenocarcinoma y epidermoide ), y precisamente el Adenocarcinoma es el tipo de Cáncer pulmonar que más se asocia a la OSTEARTROPATIA HIPERTRÓFICA.

Objetivo alcanzado, diagnóstico resuelto!

El paciente me visitó 6 meses después, para decirme que decidieron su médicos en Houston no operar como le había dicho, y lo trataron con Quimioradioterapia.                              Se veía bien, optimista, con esperanza!                                            Dijo, quedé asombrado de como un signo físico que vio en mis manos pudo revelar el Ca de pulmón».

Así es,  el cuerpo humano es una maravilla, a veces nos da ciertas señales de que algo anda mal, solo hay que saber identificarlas con la ayuda de Dios.

Perlas clinicas :                                     Las manos pueden ser la ventana a través de la cual podamos ver más alla.                                           Acropaquia se considera un Signo de alerta temprana.                                Puede estar presente en un 5-35% de los Cáncer de pulmon pulmón.             La acropaquia puede ser la manifestación inicial de un Cáncer de pulmón , inclusive antes de que aparezca la Tos (como en este paciente).                                               La acropaquia puede tardar meses o años en aparecer ( pero a veces semanas ).                                          Este signo físico de acropaquia generalmente indica que existe una enfermedad grave hasta en 80% de las veces,  siendo el Cáncer de pulmón la más frecuente.                                   El Cáncer de pulmón que más se asocia son los que pertenecen a el grupo de CPCNP (Adenocarcinoma y Escamoso ), siendo el más frecuente el Adenocarcinoma.                                   El Adenocarcinoma es de crecimiento lento y silencioso, y pueden pasar años ( 6 a 8 años o mas ) antes de que se manifieste clínicamente, pero lamentablemente cuando se descubre el 70% ya están en Fase avanzada Estadio III ( localmente avanzado) o Estadio IV ( metastasico ).                    La acropaquia en CPCP ( microcitico ) se presenta en un 4%.                          La acropaquia se considera un signo transitorio, ya que tiende a desaparecer con el tratamiento. Desaparece en aprox. 3 meses después de la cirugía, y aprox. 6 meses después de Quimioterapia o Radioterapia.

    POSTER  DE CANCER DE PULMÓN. 

                       

Dr. Hernan. Gracias Dios!                    Oro por la sanidad completa para este paciente, en el nombre de Jesús!.    .   Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.

Crónica dinámica de la consulta :   

Motivo de consulta : Tengo 10 años intentando salir embarazada y no he podido. Me han atendido ginecólogos nacionales y extranjeros y todos han coincidido que mi problema es que no ovulo. Me dan tratamiento con inductores de ovulación, y aún así no logro embarazarme. Me hicieron una Histersosalpingografia y mis Trompas de Falopio están permeables.

Bien vamos a empezar con un Ultrasonido, y para mí sorpresa veo un problema a nivel del endometrio del útero.

Veo una línea ecogenica en endometrio, que simula un DIU, pero se que no es DIU, y eso es compatible con una placa de hueso.                              El utero no tiene tumores, y los ovarios tienen tamaño y aspecto normal.                                                  Los ovarios no tienen el patron folicular periférico en «collar de perlas» ( string of beads ), que uno ve cuando existe un Trastorno en la ovulación.

Puedo ver la Histerosalpingografia?

                                                                Le pregunto como está el examen de esperma de su esposo?

Déjeme le explico…..                              Su problema no es la OVULACIÓN como le han dicho, sino más bien el  problema está a nivel de la  IMPLANTACIÓN del huevo en el endometrio, debido a que el endometrio está osificado, convertido en una PLACA DE HUESO.

Que significa eso?

Déjeme recapitular,                              Usted ovula.                                             El esperma de su esposo fecunda su óvulo.                                            Tampoco hay problema en el viaje de tres días del huevo por sus Trompas de Falopio, porque están permeables, como lo muestra el estudio de Histerosalpingografia,                                                                   El problema es que el huevo una vez que está en útero, no se puede implantar en el endometrio, porque su endometrio esta convertido en una » PLACA DE HUESO»                             Esta placa de  hueso actúa como si tuviera un DIU, no permitiendo la implantación del huevo.                    Usted no puede pretender sembrar una  semilla  sobre una superficie dura de pavimento.                       

Esto es algo muy inusual, yo diría para RIPLEY,                                             Recuerda la frase de Ripley ? «Aunque Ud. no lo crea«.                                        Es increíble, yo soy el primero en sorprenderme

Solo se han registrado 100 a 155 casos en la literatura médica mundial.        Por eso no me sorprende que no se haya podido  hacer el diagnóstico antes.

Así nací con ese hueso?

No nació con esa placa de hueso, la mayoría de pacientes tenían el antecedente de un legrado, algunos otras tenían inflamación crónica del endometrio,  y se concluyó que la irritación del endometrio ocasionada por el legrado o por inflamación crónica provocó un fenómeno que se llama METAPLASIA, que en estos casos lo que sucede es que las células madre del estroma del endometrio se transforman en células óseas ( de hueso ), formando así una placa ósea

Le pregunto, usted se hizo alguna vez un legrado?.

Si, no le había dicho , pero me case muy joven, tenía 14 años y tuve un aborto que terminó en legrado.

Bien, todo se va aclarando!

Y hay solución para esto?

Si, la buena noticia es que si hay solución, se puede extraer por medio de una histeroscopia, y usted podrá salir embarazada.

Me dio gran satisfacción, ver cómo se llenó de esperanza y alegría la paciente, por saber que al fin se había encontrado el problema y que además  había solución.

Unas horas antes del procedimiento de histeroscopia , me habló la paciente para informarme que está preocupada porque el Dr. le dijo que si no encuentra el hueso en el endometrio que dije yo, va a proceder a realizar una laparoscopía para investigar alguna otra causa.                                            La animo diciéndole que todo se va a solucionar, cuando su Doctor vea la «placa de hueso» en la histeroscopia, lo va poder extraer, y cuando despierte de la anestesia, estando ya en su cuarto del hospital, recibirá la buena noticia de que ya se solucionó el problema, que vió la placa de hueso y logró extraerlo.                                       No sé preocupe, su Doctor no tendrá necesidad de hacer algo más, porque no lo necesita. Recuerde que su caso es muy especial, por eso no se había diagnosticado antes.

Meses después acude a revisión por Ultrasonido.

Dejo este Poster con una información panorámica para recordar.

No me canso de darle Gracias a Dios , por la oportunidad y la ocasión de ver casos interesantes, y en este caso en especial más , ya que es un caso muy inusual, pero sobre todo, la oportunidad que me dió de ser parte de todo el proceso de ella, para que finalmente pudiera realizar su anhelo de ser mamá y poder abrazar a su bebe.

Misión cumplida, diagnóstico resuelto!

Dr. Hernan.                                    Gracias Dios.                                    Sigue bendiciendo con más hijos a esta mamá. 

 Nota : Las imágenes de Ultrasonido , Histerosaloingografia , y el Vídeo de la Histeroscopia corresponden a la paciente real.

La modelo que sirvió como la paciente no corresponde a la paciente real, fue generada por IA, para proteger la identidad de la paciente, pero representa fielmente las vivencias y emociones de la paciente real durante la consulta.       

Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas.   Mexico.