Autor: Hernán García

Motivo de consulta : Tengo dos meses con dolor pélvico, frecuencia y urgencia urinaria. Mi doctor me ha mandado a hacer varios estudios de Ultrasonido y Exámenes de orina pensando que tengo alguna infección urinaria, pero salen los estudios normales. Los síntomas cada vez empeoran. Mi doctor está desconcertado , no sabe que tengo.   Mi familia me recomendó con usted, y por eso estoy aqui.

Tiene estreñimiento?

Si tengo estreñimiento crónico.

Tiene alguna enfermedad neurológica, como Esclerosis múltiple, Parkinson?

No.

Es diabético?

No

Ha tenido un stroke cerebral?

No.

Ha tenido problemas la columna?

No. Por qué esas preguntas?

Son  enfermedades que pueden causar, vejiga irritable ( frecuencia y urgencia urinaria ), y es necesario preguntar por eso, para ir descartando posibilidades diagnósticas.                Pero pienso que la vejiga irritable en su caso es por otra causa.                          El tema de estreñimiento crónico,  dolor pélvico asociado a síntomas urinarios , con estudios de orina normal, es muy significativo, que nos puede orientar hacia una Diverticulitis con afectación de la pared vesical

Ha tenido fecaluria y neumaturia?

No.

Déjeme revisarlo. Empezamos!

Esta es la imágen de Ultrasonido.

Cómo lo imaginé, su vejiga irritable es por una diverticulitis en sigmoides que está adherida a la pared de la vejiga y la inflamación ha alcanzado hasta la submucosa de la pared de la vejiga, y está en riesgo alto de perforación de vejiga y fístula colovesical.              Necesita internamiento en el  hospital, para que reciba antibióticos por via intravenosa para frenar la infección, y así evitar la perforación de vejiga y la fístula colovesical.                                            La única manera es darle antibióticos intravenoso. Ya después de 4 a 6 semanas necesitará un segundo internamiento para cirugía para resecar el segmento de sigmoides afectado y  separarlo de la vejiga. 

Vaya al Hospital, porque tiene alto riesgo inminente de perforación de vejiga y fístula colovesical.

Fué al hospital ese mismo día después de haber consultado conmigo, y «desestimaron mi diagnóstico»/, y le ofrecieron tratamiento ambulatorio.

Unas horas más tarde, por la madrugada….

Paciente acude de nuevo al Hospital, confirman la perforación de vejiga y Fístula colovesical. Se internó.

El paciente me habló al día siguiente desde la cama del hospital.                 Me comentó que ese día después de consultar conmigo, fué al hospital, pero el médico desestimó mi diagnóstico, y dijo «no creo que esté pasando eso» .    Me dió antibiótico vía oral , y me regreso a casa.                                     Ese mismo día , en la noche , sentí un dolor pélvico y urgencia urinaria, y cuando fui tuve fecaluria y neumaturia, tal como me dijo que podía ocurrir. De vuelta fui al hospital y ahora si me internaron.                         El Dr. me comentó su plan de manejo ( antibióticos intravenoso y después de 4 a 6 semanas cirugía ) y coincidió con el plan de manejo suyo.

En este póster encontrará una información panorámica de lo que representa ésta complicación de la Enfermedad diverticular del colon.

Gracias Dios, por permitirme identificar el problema del paciente, para que el paciente empezara a recibir el manejo adecuado.                                          Recibe está publicación como una para Ti.

Dr. Hernán.                                              Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. Mexico

Las imágenes del paciente en esta publicación fueron generadas por IA, para proteger la identidad del paciente real.

Pero la imágen de Ultrasonido es del paciente real. El diálogo y las emociones expresan fielmente lo ocurrido.

Paciente masculino 55a con antecedente de esplenectomia por trauma esplénico a los 20 años.

El médico de la famila, no tiene diagnóstico identificado. Deciden en acudir conmigo.

Motivo de consulta : Siento un «pulso salton » en abdomen.

Bien vamos a revisar su aorta abdominal para descartar aneurisma de la aorta abdominal.

Su aorta abdominal no tiene aneurisma, pero su latido está acelerado, y como es una persona delgada, usted percibe fácilmente el latido «salton» de la aorta

Empiezo un interrogatorio en forma intencionada para investigar si es compatible con  «HIPERTIROIDISMO CLINICO», y fue positivo en todos los síntomas.                                                 El paciente ha bajado de peso, ha tenido taquicardia, palpitaciones, sudoraciones , piel caliente, mialgias. Le pregunté si se ha sentido últimamente nervioso o ansioso?

La esposa contestó Si, «últimamente ha estado » nervioso,  y además flojo» .

A ver explíqueme, por qué dice que se ha vuelto flojo?

Es que mi esposo últimamente en ocasiones no quiere «levantarse de la cama» para ir a trabajar, porque según el «no puede mover los brazos y las piernas».

«le doy un «Licuado de plátano» y a los 30 a 60 minutos dice «ya tengo fuerzas viejita, ya me puedo mover, ahora si a trabajar».                   Pensamos que está nervioso, y es un invento suyo!

Todo lo que me está diciendo está muy interesante.                                           Los síntomas que tiene su esposo corresponden a un HIPERTIROIDISMO CLINICO, lo cual explica la pérdida de peso, la taquicardia, pulso «salton» en la aorta abdominal, así como la piel caliente y sudorosa, la inquietud y ansiedad.                                               En relación a los episodios matutinos que ha estado teniendo de «no poder levantarse», no creo que «sea por flojo» , sino más bien a que pueden estar bajando los niveles de potasio en sangre, a un nivel que le causa «PARÁLISIS HIPOKALEMICA»

Esto puede ocurrir, aunque es poco frecuente, en pacientes hipertiroideos, y al darle usted   «Licuado de plátano» sin saberlo le está dando el «potasio» que necesita para salir de su «parálisis hipokalemica» .

El descenso de «potasio» en pacientes Hipertiroideos es muy poco común ( 1 de c/500 ), y cuando esto ocurre, generalmente les baja el «potasio» por la noche o la mañana causándole parálisis muscular que les impide levantarse.  La parálisis muscular afecta los músculos de brazos, piernas respetando los músculos bulbares, por lo que pueden tener movimientos faciales, hablar, masticar, deglutir y respirar.

Bien continúo. Voy a revisar la Tiroides con Ultrasonido Doppler.

Esta es la imágen de Ultrasonido Doppler, compatible con HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO A UNA ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

Tiene los hallazgos característicos al Doppler de hipertiroidismo: Signo de la «Tormenta de fuego del infierno» y Velocidad pico sistólica de la Arteria tiroidea inferior mayor de 60 cm/s

Se le pide un PERFIL TIROIDEO encontrando el perfil clasico de Hipertiroidismo ( T3 y T4 elevadas y TSH baja )

También se le pide que la próxima vez que no se pueda mover por la mañana, me hable , para enviarle personal de laboratorio a su casa a tomarle una muestra de sangre y medir niveles de Potasio en ayuno.

A los tres días me habló la esposa del paciente para informarme que su esposo no podía moverse.                     Le digo voy a enviarle a su casa personal de laboratorio, debe estar en ayuno completo ( no licuado de plátano). 

El resultado del Potasio (K ) mostraba una hipokalemia por < 3.5 mEq/L.

El no poder levantarse por la mañana «no era por flojo», como pensaba su esposa, sino era por los bajos niveles de potasio, así que no solo se encontró el problema, sino que además el paciente recuperó su «CREDIBILIDAD Y DIGNIDAD».

Pearls of knowledge :                              1) La Parálisis periódica hipokalemica asociada a Hipertiroidismo es rara a nivel mundial. La estadística revela que en países occidentales es de 0,1 – 0,2 ( 1 de cada 500 hipertiroideos ) y en los países asiáticos es de 2%.                                                            2) Más común en hombres,  en una proporción M/F hasta de 70:1                3) La parálisis ocurre principalmente en la noche o al despertar en la mañana.                                                  4) La paralisis afecta principalmente los músculos proximales de brazos y piernas, respetando los músculos bulbares ( deglución, habla, masticación, movimientos oculares, expresión facial y respiración.   

5) Es reversible.

6) Es potencialmente mortal, si no se detecta a tiempo,  principalmente por las  arritmias cardiacas que pueden surgir. La hipopotasemia causa intestabillidad eléctrica de corazón afectando el potencial eléctrico de reposo de la membrana, no pudiendo entrar la célula miocárdica en la fase de reposo, provocando mecanismos patológicos de reentrada y como consecuencia palpitaciones, (  que es lo que traía el paciente ).                      La hipokalemia puede provocar Taquiarritmias, bloqueo AV, y a veces bradicardia.                                   Niveles de Potasio por < 2,5 es grave , pudiendo causar «parada cardíaca»

7) Tratamiento : Reponer K y beta-bloqueadores ( propanolol ) 

8) El propanolol es muy efectivo para evitar recurrencias de parálisis hipokalemicas asociadas a Hipertiroidismo, al bloquear la actividad adrenergica se reduce la entrada de potasio a las células, y así la caida de potasio en sangre.           ( La actividad adrenergica del hipertiroidismo mete potasio a la célula  provocando la caída del potasio en sangre).                                             La acetazolamida ( inhibidor de la anihdrasa carbónica) para elevar el potasio no funciona tan bien en PPH asociada a hipertiroidismo, pero si en la PPH de tipo familiar.                         9) Se deben evitar detonantes de crisis hipokalemicas, tales  como ejercicio intenso, comer comidas ricas en carbohidratos y sal.

Sin duda un caso interesante, por la rareza de la asociación entre Hipertiroidismo e Hipokalemia.       Le doy gracias a Dios que me dió la oportunidad de revisar este caso y darme «claridad diagnóstica»

En seguida les dejo un Poster con información panorámica de lo que representa «HIPERTIROIDISMO ASOCIADO A CRISIS DE PARÁLISIS PERIÓDICA HIPOKALEMICA»

Dr. Hernán. Gracias Dios.                     «Te pido por sanidad para este paciente, en el nombre de Jesús» Amén.

Nota : Las imágenes médicas de Ultrasonido corresponden a el paciente, así como las expresiones, emociones y diálogo que tuvimos durante la consulta.

Las fotografías del paciente y esposa  fueron  generadas por IA, para proteger la identidad del paciente y esposa real, sin embargo muestra fielmente las condición clínica del paciente real.

                                                              Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. México.

Paciente acude conmigo para comentarme su problema.

Motivo de consulta : Pasaba por aquí, porque fui a laboratorio a dejar una muestra de orina para un urocultivo y antibiograma que me pidió el especialista. Tengo 5 meses con una infección en la orina, he visitado varios doctores, me han dado múltiples tratamientos con antibióticos, pero no tengo mejoría. Decidí ir con especialista, y me dijo que es posible que tenga una bacteria resistente a antibióticos. Me mandó hacer un urocultivo y antibiograma para detectar que bacteria es y determinar el antibiótico que necesito.              Usted que opina, que estará pasando, que no me alivio?

Es diabética?

No.

Es estreñida ?

Siempre he sufrido de estreñimiento.

Antes de que se detectará la infección por laboratorio, usted tenía síntomas de frecuencia y urgencia urinaria?

Si, semanas antes de que apareciera la infección en la orina confirmada por laboratorio, yo tenía frecuencia y urgencia, a cada rato iba al baño, me hacía estudios de orina, pero los estudios de orina eran negativos. Tenía además dolor pelvico. Me dijeron que tenía Síndrome de vejiga irritable. Hasta que por fin apareció la infección confirmada por laboratorio.

Una pregunta, cuando orina, le sale aire?

Me da mucha pena decirlo, pero ya que lo pregunta si, al orinar me salen como flatulencias. Eso me lo guardaba y no se lo decía a los doctores, por vergüenza. Y como no me lo preguntaban, pues no les decía.

Su orina huele fuerte y es color marrón?

Si, exactamente, así es!                     Eso tiene importancia?, como lo supo? Eso significa algo? , Que piensa que tengo?

Desde que empezó a relatarme su problema, estoy visualizando en mi mente , la posibilidad de que todo empezó como una diverticulitis de colon ( sigmoides ), está hizo contacto con la vejiga, provocando una vejiga irritable , que fue el período en el que estuvo presentando «frecuencia y urgencia urinaria, con estudios de orina normal», pero con el paso del tiempo esto evolucionó a una perforación de vejiga, estableciéndose una fístula, es decir una comunicación anormal entre sigmoides y vejiga, y esto explicaría que la orina se volviera marrón ( fecaluria ), que apareciera la neumaturia, y que el examen de orina empezara a detectar bacterias.         La cadena de eventos que le ocurrieron me hacen pensar que lo que usted tiene es una «Fistula colo-vesical por diverticulitis».                                        Eso es lo que estoy concluyendo como diagnóstico.                  

Como podría saber si eso me está pasando?

Para demostrar si tiene una Fístula colovesical por diverticulitis , se hace un colon por enema con bario.

Si desea y tiene tiempo, puedo hacerlo en este momento.

Si, tengo tiempo, y me lo quiero hacer.

Empezamos.

 

Estás son la imágenes del estudio.

Bien logré confirmar con el estudio que le hize,  que tiene una «Fístula colovesical por diverticulitis en sigmoides.                                         Usted no imaginaba que este sería el día, en que sería revelado su diagnóstico, que por meses estuvo oculto.                                           Necesita cirugía.

Clínica Pearls : La cadena de eventos que ocurren hasta llegar a establecerse la fístula colovesical.

Poster ilustrativo que toca algunos temas relacionados con divertículos de colon ( epidemiología, causas, fisiopatologia, complicaciones, tratamiento médico, quirúrgico ).

Caso resuelto. Misión cumplida. Gracias Dios.

Nota : Las imágenes del paciente fueron generadas por LA, para proteger la identidad de la paciente.

Pero la conversación y emociones pesentadas expresan fielmente lo que ocurrió en la consulta y estudio radiológico.

Dr. Hernan.                                            Cd. Miguel Alemán,Tamaulipas. México.

Motivo de consulta : Female de 57 años, con «bulto» de pared abdominal. No doloroso.

Empezemos!

Se le informa a la paciente que la inmensa mayoría de los Schwannomas son benignos, solo un 1-5% son malignos.

Recomiendo excision quirúrgica ( biopsia excisional ).

Pasada 1 semana, recibo una llamada de la paciente, para informarme que el resultado de patología fue de un Adenocarcinoma metástasico.

Le pido que este tranquila, que voy a hablar con su médico para poder definir está controversia. También le digo que los patólogos pueden confundir los Schwannomas epiteloides con degeneración quística, con Adenocarcinoma metastasico.

Hablamos el médico de la clínica y yo sobre la controversia que existe en el diagnóstico. El cirujano informó que el Tumor estaba muy adherido al músculo y tejidos circunvecinos y que dió cierta resistencia a la extracción,  y que el informe histopatológico fué Adenocarcinoma metastasico. Le van a hacer estudios para investigar el lugar donde se originó el cáncer primario.                                                 Le hize ver que es un tema bien conocido entre patologos que un Schwannoma con cambios morfológicos epitelioides y degeneración quística puede ser confundido con Adenocarcinoma metastasico, y recomendé la necesidad de hablar con el patólogo para que haga Tests adicionales con marcadores de inmunohistoquimica para que se aclare el diagnóstico.

                            

Pasado 1 mes, me habló para decirme, que todos los estudios que me hicieron para encontrar un cáncer primario fueron negativos.

Hacer una diferenciación histopatológica entre un Schwannoma tipo epitelioide y Adenocarcinoma metastasico es un reto diagnóstico conocido entre patologos.

Por qué el patologo al revisar al microscopio el Schwannoma tipo epitelioide,  le causa confusión?       

Esto es debido a que cuando un Schwannoma adquiere morfología epitelioide, la células pasan de ser fusiformes ( tipico de Schwannoma ) a redondas o poligonales , además los núcleos se ven más irregulares, y además muestra imágenes quísticas con formaciones papilares simulando un Adenocarcinoma                                 La inmunohistoquimica juega un roll importante para hacer la diferenciacion entre Schwannoma y Adenocarcinoma.                                   Si los marcadores inmunohistoquimicos S-100 y SOX-10 son positivos, se confirma «Schwannoma»

Además como dato adicional, es moderadamente común que los Schwannomas puedan ejercer presión sobre los tejidos vecinos, además de que las células de Schwannoma producen citoquinas proinflamatorias, causando inflamación y adherencias cicatrizales, y por lo tanto adherirse firmemente, como en este caso al músculo recto anterior izquierdo y tejidos vecinos. No sé trata de que esté adherido el tumor a los tejidos vecinos por infiltración, sino por adherencias fibroticas.

Les dejo un Poster ilustrativo sobre este tema.

Dr. Hernan. Gracias Dios, por este caso, en qué lograste que el diagnóstico fuera favorable para ella.

Nota : Las imágenes médicas de ultrasonido corresponden a la paciente real, así como también el diálogo, expresiones y emociones que tuvimos.

Las imágenes de la paciente fueron generadas por IA, para proteger la identidad real de la paciente.