Staff médico H-CLINICAL SERIESEste es el ambiente con el que realizamos las publicaciones, con el único propósito de compartir nuestra experiencia para dejar una enseñanza a ustedes. Comenzamos
Mujer de 68 años, diabética, que acude al consultorio por presentar dolor al sentarse.
La paciente refiere desde hace meses dolor al sentarse en la región vulvo-perineal, región glutea, una sensación urente en vulva y vagina, sintiendo en ocasiones como descargas eléctricas, además de sentir una sensación de «cuerpo extraño en la región anorectal» Refiere además alivio al pararse y cuando está acostada.
Los síntomas que refiere es compatible con una VULVODINIA SECUNDARIA A UNA NEURALGIA DEL NERVIO PUDENDO, sugiriendo estar en relación a una Neuropatía diabética.
Además de los síntomas que menciona puede haber excitación sexualno deseada, molesta e incómoda y persistente. También pueden presentarse síntomas. urinarios.
Se necesita una atención multidisciplinaria de Neurólogo, ginecólogo y urólogo , recurriendo inicialmente a medidas generales, farmacológicas y fisioterapia ( para disminuir la tensión muscular del piso pélvico ), y si no mejora puederecurrirse en algunos casos a bloqueo del Nervio pudendo. En los posters que hemos preparado podrá encontrar información de lo que representa éste trastorno y su tratamiento.
Gracias Dios, recibe ésta publicación como ofrenda a Ti.
Que la paciente pueda recibir la sanidad que tanto desea.
La microbiota intestinal transforma el Triptófano en Índol.
Se absorbe y el hígado lo transforma en INDOXIL SULFATO.
Se elimina por orina, pero si hay bacterias que producen SULFATASA Y FOSFATASA, tales como : Providencia spp, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Pseudomona aureginosa, convierten el INDOXIL SULFATO en dos pigmentos INDIGO ( COLOR AZUL ) e INDIRRUBINA ( COLOR ROJO ).
Estos pigmentos azúl y rojo al mezclarse dan un efecto visual de color púrpura, que al ponerse en contacto con la sonda y bolsa de plástico, el Cloruro vinilo del plastico reacciona químicamente con los pigmentos y se adhiere dando un COLOR PURPURA,
Cuando se coloca la orina en un recipiente de vidrio, vuelve a color amarillo.
Los factores que se asocian son :
Uso prolongado de sondas y bolsas urinarias.
Colonización por bacterias que producen sulfatasa y fosfatasa
pH alcalino de la orina ( Normal 4,5-8 ), causado por bacterias y el uso prolongado de sondas urinarias y por las bacterias.
Estreñimiento causa que más cantidad de indol se absorba.
Este es el ambiente con el que realizamos está publicación, con el único propósito de dejar una enseñanza a ustedes de mi experiencia profesional en el consultorio. Staff medico H-CLINICAL SERIES Comenzamos
Mujer de 19 años que acude a consulta por haber estado presentando desde hace meses periodos de dolor abdominal, estreñimiento y vomitosque pueden llegar a ser intensos. Ha sido diagnosticada con dispepsia y colitis, tratada con omeprazol y antiemeticossin resultado.
Cuanto tiempo dura cada periodo con esos síntomas?
Duran 3 a 5 días, y desaparecen, y puedo pasar semanas libres de síntomas, para volver a aparecer.
Disculpe la pregunta, pero consume «cannabis»?
Si.
Otra pregunta, ha notado que duchandose con agua caliente, siente alivio de los síntomas?
Si, precisamente en la noche , me sentía mal, y me metí a la regadera para ducharme con agua caliente, y sentí alivio.
Usted tiene un SINDROME DE HIPEREMESIS CANNABINOIDE, esto es provocado por consumir «cannabis» ,y la abstinencia es la única solución definitiva.
Entendiendo más acerca de este Trastorno, que cada vez, se convierte en un problema de salud pública.Que muchas veces pasa desapercibido por el personal médico , por falta de conocimiento de este trastorno, etiquetando a estos pacientes muchas veces como «dispepsia y colitis funcional»
El 32,9% de los usuarios de cannabis pueden presentar este trastorno., generalmente después de más de 10 años de consumir cannabis, sin embargo puede verse a partir desde el primer año deconsumo.
El primer caso fue reportado en 2004, y por el año 2012, se habían reportado 32 casos,
La verdad de por que había tan pocos casos reportados, era por la falta de conocimiento de está trastorno médico.Muchos pacientes eran etiquetados erróneamente como dispepsia y colitis funcional.
Es por eso que está información puede ser de utilidad para estar preparados para identificar a estos pacientes, y poderles ayudar.
En mi experiencia clínica ya he detectadovarios casos en los últimos años,el último caso fue hace 2 días en una paciente de 19 años, y es por eso que me animé a hacer esta publicación, con un enfoque actualizado de la fisiopatología que intenta explicar este trastorno.
Gracias Dios. Recibe esta publicación como ofrenda a Ti.
La vena yugular que se ve a simple vista en Taponamiento cardíaco es la VYE, la cual sigue un trayecto oblicuo desde el ángulo de la mandíbula hasta en terciomedio de la clavícula.
Se forma por la unión de la rama posterior de la vena retromandibular y la vena auricular posterior.
La VYI sigue un curso vertical desde la base del cráneo hasta unirse a la vena subclavia entre los vientres clavicular y esternal del ECM.
VISIÓN MISIÓN Este es el ambientey el nivel de ánimo amigable y relajado con el que hacemos las publicaciones, sin dejar el profesionalismo y disciplina médica.Use un formato dinámico «paso a paso» que me permite mostrar el razonamiento clínico y de imágen que me llevó al diagnóstico. Mi único propósito es dejarles una enseñanza de mi experiencia profesional en el consultorio. Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES. . «comenzamos»
Motivo de consulta : Female de 57 años, con «bulto» de pared abdominal. No doloroso.
«Mire, aquí está el bulto»
Empezemos!
En las imágenes de Ultrasonido se aprecia un Tumor de tejidos blandos en pared abdominal ( 4,8 cm x 2,4 cm x 2,5 cm ), solido-quistico, fusiforme, de contorno regular, y «tail sign, compatible con Schwannoma con degeneración quística.
Se le informa a la paciente que la inmensa mayoría de los Schwannomas son benignos, solo un 1-5% son malignos.
Pasada 1 semana, recibo una llamada de la paciente, para informarme que el resultado de patología fue de un Adenocarcinoma metástasico.
Le pido que este tranquila, que voy a hablar con su médico para poder definir está controversia. También le digo que los patólogos pueden confundir los Schwannomas con Adenocarcinoma metástasico, ya que estos tumores pueden adoptar patrones histologicosmuy parecidos.
Hablamos el médico de la clínica y yo sobre la controversia que existe en las diferentes lecturas que hubo entre la imágen de ultrasonido y la histopatológica , dónde la imagen de ultrasonido sugería Schwannoma, y la lecturahistopatológica Adenocarcinoma metastasico. Además mencionó que el cirujano informó que el Tumor estaba muy adherido al músculo y tejidos circunvecinos y que dió cierta resistencia a la exeresis, lo que le hacía suponer que era plausible el diagnóstico de Adenocarcinoma metástasico. Le hize ver que es un tema bien conocido entre patálogos que un Schwannoma se le conoce comoel «camaleón histologico» ya que al sufrir cambios degenerativos puede mostrar diferentes patrones histológicos ( pseudoglandular, epitelioide ), y eso provocar confusion con un Adenocacarcinoma metástasico. Los Schwannomas pueden mostrar patrones histológicos atípicos como el patron epitelioide o un patrón pseudoglandular, que pueden confundirse al microscopio con Adenocarcinoma metastasico. En estos casos nos preguntamos, cuál es el paso siguiente , y la respuesta es recurrir a obtener la «firma inmunohistoquimica». Recomendé la necesidad de hablar con el patólogo para que haga Tests adicionales con marcadores de inmunohistoquimica ( S-100 y SOX-10 ) para que se pueda identificar el linaje neural del tumor. En cuanto a qué el Tumor estaba adherido a los tejidos curcunvecinos, y que el cirujano tuvo cierta dificultad en su exeresis, esto puede pasar con cierta frecuencia con los Schwannomas, ya que pueden producir sustancias proinflamatorias ( citoquinas ), y causar inflamación peritumoral y adherencias fibrosas.
Pasado 1 mes, me habló para decirme, que todos los estudios que me hicieron para encontrar un cáncer primario fueron negativos.
Hacer una diferenciación histopatológica entre un Schwannoma tipo pseudoglandular o epitelioide y un Adenocarcinoma metastasico es un reto diagnóstico conocido entre patologos, y siempre plantea la necesidad de recurrir a obtener la «firma inmunohistoquimica» para reconocer el origen neural de su linaje.
Por qué el patologo al revisar al microscopio el Schwannoma tipoepitelioide o pseudoglandular le causa confusión?
Esto es debido a que cuando un Schwannoma adquiere morfología epitelioide o patrón pseudoglandular, la células pasan de ser fusiformes ( tipico de Schwannoma ) a redondas o poligonales , además los núcleos se ven más irregulares,pueden presentarse áreas pseudoquísticas, con formaciones papilares en su interior , esto hace que se pierda el patrón clásico de áreas hipercelularesAntoni A, áreas hipocelularesAntoni B y los cuerpos de Verocay. Estos patrones pueden simular Adenocarcinoma metástasico. La inmunohistoquimica juega un roll importante para hacer la diferenciacion entre Schwannoma y Adenocarcinoma. Si los marcadores inmunohistoquimicos S-100 y SOX-10 son positivos, se confirma «Schwannoma»
Les dejo dos Posters ilustrativos sobre este tema: «Schwannoma el camaleón histológico»
Dr. Hernan. Gracias Dios, por este caso, en qué lograste que el diagnóstico fuera favorable para ella. Recibe como ofrenda ésta publicación.
Nota : Las imágenes médicas de ultrasonido corresponden a la paciente real, así como también el diálogo, expresiones y emociones que tuvimos.
Las imágenes de la paciente fueron generadas por IA, para proteger la identidad real de la paciente.
Staff médico de H-CLINICAL SERIESEste es el ambiente amistoso y entusiasta con el que realizanos las publicaciones, diferente a las publicaciones médicas rígidas tradicionales. Uso un formato dinámico «paso a paso» para mostrar el razonamiento «clínico y de imágen» que permitió llegar al diagnóstico. Mi único propósito es dejar una enseñanza para ustedes de mi experiencia profesional. Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES. Comenzamos. Paciente y su mamá solicitando un Ultrasonido de embarazo
Motivo de consulta : Paciente de 29 años, cursando una gestación de 12w 5d , acude para estudio de Ultrasonido genético y detección del sexo de su bebé.
Estás son las imágenes que obtuvimos.
GastrosquisisGastrosquisisGastrosquisis
Gastrosquisis ( video )Explicando lo que es una gastrosquisis y el enfoque que se tiene en el seguimiento durante el embarazo, y la conducta terapéutica posterior al nacimiento.
El bebé tiene un defecto en la pared abdominal llamado GASTROSQUISIS.
Y que es eso?
Es un Trastorno en el desarrollo de la pared abdominal de bebé, dónde existe un orificio en la pared , generalmente no mayor de 5 cm ( entre 2 y 5 cm ), a la derecha del ombligo, permitiendo la salida de intestino, y en algunos casos estómago y más raramente hígado. No está relacionado a Trastornos cromosómicos, no se conoce la causa exacta, pero hay factores que pueden asociarse con este trastorno tales como Tabaquismo, alcohol, drugs ( anfetaminas, cocaína ), ser joven, desnutrición.
Es grave, puede morir mi bebé?
No sé preocupe, es un problema que es susceptible de ser tratado con cirugía. Si va a requerir vigilancia periódica con Ultrasonidodurante el embarazo, ya que como el intestino que está afuerade la cavidad abdominal de su bebé, no tiene la protección de las membranas «peritoneo y amnios» está expuesto directamente al líquido amniótico, lo que le causa «irritación e inflamación» de la pared intestinal provocando deposito de fibrina ( peel de pared intestinal). En algunos casos alrededor de un 15%, pueden ocurrir complicaciones, lo que se llamaría GASTROSQUISIS COMPLEJA, tales como «isquemia, necrosis de la pared intestinal, perforación, atresia, torsión por vólvulo».
Tiene que nacer en un Hospital de tercer nivel, para un nacimiento por cesárea y para que el bebé reciba la atención adecuada.
El bebé va a requerir cirugía, y en base a el tamaño de la cavidad abdominal, la cantidad de intestino afuera y si tiene o no inflamacion la pared intestinal, se decide ya sea «CIERRE QUIRUGICO PRIMARIO o COLOCACION DE SILO, PREVIA AL CIERRE QUIRÚRGICO». El silo es una funda de plástico de silastic, que se coloca sobre el intestino para proteger el intestino, para que se vaya desinflamando y para que se vaya deslizando por gravedad el intestino hacia la cavidad abdominal del bebé. El médico podrá hacer reducciones manuales en forma gradual, y ajustes al silo hasta que se logre introducir por completo el intestino, lo cual puede llevar un período de 3 a 10 días, a veces 2 a 3 semanas, y posteriormente el cierre quirúrgico definitivo del orificio de la pared abdominal. Es importante no apresurarse en reparar inmediatamente, ya que si es mucho intestino el que esta fuera, o la pared del intestino está inflamada, o la cavidad del abdomenes pequeña, se puede generar tensión interna y provocar un SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL, ya que el aumento de la tensión intraabdominal, comprime el diafragma, reducir el retorno venoso, lo que causa hipoperfusion intestinal, aumentando así la morbimortalidad neonatal.
Uno de los enfoques del tratamiento es la nutrición del bebé, ya que estos bebésnecesitan más tiempo para que el intestino madure y desarrolle la capacidad de absorber nutrientes, y vaya desapareciendo la dismotilidady el reflujo gastroesofágico que pueden ocurrir en estos bebés.
La «FALLA DE MEDRO» que es el retraso de ganar talla y peso, puede durar entre 2 y 3 añosque es el tiempo en que el intestino madura, esto es para los bebés que tuvieron Gastrosquisis simple. En los bebés que tuvieron Gastrosquisis compleja la Falla de medro puede durar hasta5-7 años.
Después de que superen está etapa pueden desarrollar Talla y peso normal.
Lo que todo médico debe saber. Mi equipo y yo diseñamosel siguiente póster informativo relacionado a éste tema.
Gracias Dios. Recibe está publicación como ofrenda a Ti.
Nota : Las fotos de la paciente y su mamá fueron adquiridas por IA, para proteger la identidad de la paciente.
El diálogo y emociones expresan fielmente lo ocurrido durante la consulta.
Te envío un gran abrazo. Dios elevo este póster como una ofrenda a Ti, y que pueda ser de utilidad a estudiantes de medicina y médicos ávidos por aprender.
H-CLINICAL SERIES. Dr. Hernan. Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. México
En México los accidentes por arácnidos venenosos, representan un importante problema de salud pública. Las estadísticas oficiales de la Secretaría de Salud Pública, muestran una prevalencia masivade intoxicaciones por animales ponzoñosos. Encabeza la lista, las picaduras por Alacrán registrando 250,000 casos al año, sobre todo en los estados que colindan con el Pacífico ( Nayarit, Jalisco, Michoacán, Guerrero) y Guanajuato. México es el país con mayor biodiversidad de alacranes con 250-300 especies, pero solo 14 especies pertenecen al género Centruroides que tienen un veneno neurotoxico que pone en riesgo grave la salud humana. El Centruroides noxius ( Alacran de Nayarit ) es el más letalen México, porque a nivel mundial el más letal es el Escorpión ( Alacran de cola gorda) cuyo hábitat es es en norte de África y medio oriente).
En el póster informativo, se hablara de 4 de los más comunes arácnidos en México que pertenecen a la Clase Arachnida.
Gracias Dios. Recibe como ofrenda a Ti, está publicación.
Staff de H-CLINICAL SERIESEste es el ambiente y ánimo con el que publicamos, diferente a las publicaciones rígidas médicas tradicionales, sin perder el profesionalismo y disciplina médica. Uso un formato de narrativa «paso a paso» para mostrar el razonamiento «clínico y de imágen», que condujo al diagnóstico. Mi único propósito es compartir una enseñanza de mi experiencia profesional en la consulta. Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES. ComenzamosPaciente explicando su motivo de consulta
Motivo de consulta: Tengo días con dolor e inflamación de ambas rodillas en rodillas, me aparecieron estás manchas rojas y son muy sensibles al tacto. Tengo cierta limitación de ambas rodillas.Mi doctor primero penso en una artritis séptica, me hizo estudios, y después pensó que era reactiva, pero aún no tiene un diagnóstico definido. por eso estoy aqui por mi cuenta para saber que es lo que me está pasando.
Ha tenido fiebre y malestar general?
Si.
Déjeme ver sus rodillas.….
Usted tiene un ERITEMA NODOSO
Y eso que es?
Es una reacción inflamatoria exagerada de origen inmunitario, la cual pertenece a el TIPO IV DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ( Clasificación de Gell y Coombs )
Tiene Tuberculosis, Lepra, Sarcoidosis, o ha tenido recientemente Faringitis por estreptococo?
No?
Tiene Enfermedad de Crohn o CUCI?
No.
Tiene Artritis reumatoide, Lupus?
Por qué me pregunta por esas enfermedades?
Porque el Eritema nodoso se puede detonar por esas enfermedades.
Estuvo en tratamiento con Penicilinas, sulfas, o toma Anticonceptivos orales?
No, pero que bueno que toca el tema de medicamentos, porque esto me está sucediendo desde que estoy en Tratamiento para obesidad conMonujaro. Me han puesto dos dosis por vía subcutánea en pared abdominal. La tercera dosis no me la quise poner. Usted cree que Mounjaro es la causa?
Es muy poco común que Mounjaro cause Eritema nodoso, pero está reportado en la literatura médica que puede causarlo.
En el caso suyo el antígeno sería el farmaco Tirzepatida (Mounjaro), el cual sensibilizó a los Linfocitos T provocando una liberacion masiva y descontrolada de citocinas las cuales son sustancias proinflamatorias, y además reclutan más células inflamatorias haciendo que emigren neutrófilos y macrófagos a la zona afectada incrementando asi la inflamación. Tiene repercusión sistémica (Fiebre y malestar general ) , pero lo más característico es que este Trastorno ama los septos del tejido adiposo ( grasa ) del estrato subcutáneo , causando «nódulos subcutaneos rojizos y muy dolorosos», más comúnmente en regiones extensoras anteriores como la región pretibial ( espinillas ), cara anterior del tercio inferior del muslo y tercio superior de la pierna. Tiende a ser bilateral. Cómo usted tiene limitación funcional de ambas rodillas, voy a investigar si existe compromiso de las rodillas, ya que el Eritema nodoso también puede afectar las almohadillas grasas periarticulares de la rodilla ( prefemoral y Hoffa )
Déjeme revisar sus rodillas con Ultrasonido.
Está posición de ambas rodillas en flexión 20-30 grados nos permite tensionar el Tendón del cuadriceps y rotuliano , y así evitar anisotropia , evaluar adecuadamente los recesos suprapatelar e infrapatelar profunda , y ver si hay líquido intraarticular, además de obtener mejor visualización de las almohadillas grasas prefemoral y Hoffa. Aquí pueden ver a nivel del estrato subcutáneo infrapatelar bilateral, un patrón en «diana o coblestonne», dónde el centro ecogenico representa la grasa ( F) y el halo hipoecoico grueso representa el septo inflamado, y además muy dolorosa a la palacion con el transductor. Aquí en esta imágen de la región infrapatelar bilateral podemos ver la «almohadilla grasa de Hoffa» abultada , hipoecoica y heterogénea, con líquido en la bursa infrapatelar profunda, y muy dolorosa a la palpación con el transductor. Aquí podemos identificar la inflamación de la almohadilla grasa prefemoral bilateral , y la presencia de líquido intrarticular reactivo en la bursa suprapatelar bilateral ( más acentuados los cambios en la rodilla derecha ).La imagen de Ultrasonido muestra la «PANICULITIS SEPTAL» a nivel del estrato subcutáneo en forma bilateral, así como afectación bilateral de las «almohadillas grasas prefemoral y Hoffa» causando «derrame articular reactivo»
La buena noticia es que este trastorno es transitorio y autolimitado, el cual puede durar entre 2 a 6-8 semanas, aunque en usted se podría llevar un tiempo mas en volver a la normalidad, considerando que tiene compromiso articular.
El tratamiento consiste en reposo, elevar piernas, compresas de agua fría, AINE’S, sin embargo como existe compromiso de las articulaciones de rodillas, recomiendo que acuda con un Reumatologo para que evalúe si es necesario o no escalar el tratamiento con moduladores de la respuesta inflamatoria ( yoduro de potasio, colchicina ) o inmunosupresores ( Prednisona )
En seguida les muestro los 4 Tipos de Reacciones inmunitarias exageradas que dañan los tejidos. Clasificación de Gell y Coombs.
Este es el póster informativo , dónde encontrará información médica , acerca de este tema de Eritema nodoso.
H-CLINICAL SERIES Te envía un gran abrazo.
Gracias Dios, por permitir revisar este paciente, y hacer el diagnóstico. Recibe está publicación como una ofrenda a Ti.
Nota : La imágen de la paciente y su mamá fueron generadas por IA, para proteger la identidad de ellas.
Las imágenes de Ultrasonido corresponden a la paciente real, así como el diálogo y las emociones expresadas corresponden fielmente alo sucedió en la consulta.
En seguida les presento un algoritmo ( árbol de decisiones) que podrá servirles de guía, cuando reciban en la consulta a un paciente cuyo motivo de consulta sea «orina café oscura»
Dr. Hernán 