Dios elevo este póster como una ofrenda a Ti, y que pueda ser de utilidad a estudiantes de medicina y médicos ávidos por aprender.
H-CLINICAL SERIES. Dr. Hernan. Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. México
Autor: Hernán García
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Arácnidos de importancia médica en México. Que debes conocer.
En México los accidentes por arácnidos venenosos, representan un importante problema de salud pública. Las estadísticas oficiales de la Secretaría de Salud Pública, muestran una prevalencia masiva de intoxicaciones por animales ponzoñosos. Encabeza la lista, las picaduras por Alacrán registrando 250,000 casos al año, sobre todo en los estados que colindan con el Pacífico ( Nayarit, Jalisco, Michoacán, Guerrero) y Guanajuato. México es el país con mayor biodiversidad de alacranes con 250-300 especies, pero solo 14 especies pertenecen al género Centruroides que tienen un veneno neurotoxico que pone en riesgo grave la salud humana. El Centruroides noxius ( Alacran de Nayarit ) es el más letal en México, porque a nivel mundial el más letal es el Escorpión ( Alacran de cola gorda) cuyo hábitat es es en norte de África y medio oriente).
En el póster informativo, se hablara de 4 de los más comunes arácnidos en México que pertenecen a la Clase Arachnida.
Gracias Dios. Recibe como ofrenda a Ti, está publicación.
Dr. Hernán Cd. Miguel Alemán. Tamaulipas. México
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Eritema nodoso con paniculitis septal afectando el estrato subcutáneo profundo, así como las almohadillas grasas periarticulares (prefemoral y Hoffa) y líquido intraarticular bilateral, inducido por fármaco ( Mounjaro ). Mecanismo de Hipersensibilidad Tipo IV ( Mediado por Linfocitos T ) Infografía en formato póster al final.
Staff de H-CLINICAL SERIES 
Este es el ambiente y ánimo con el que publicamos, diferente a las publicaciones rígidas médicas tradicionales, sin perder el profesionalismo y disciplina médica. Uso un formato de narrativa «paso a paso» para mostrar el razonamiento «clínico y de imágen», que condujo al diagnóstico. Mi único propósito es compartir una enseñanza de mi experiencia profesional en la consulta. 
Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES. Comenzamos 
Paciente explicando su motivo de consulta Motivo de consulta: Tengo días con dolor e inflamación de ambas rodillas en rodillas, me aparecieron estás manchas rojas y son muy sensibles al tacto. Tengo cierta limitación de ambas rodillas. Mi doctor primero penso en una artritis séptica, me hizo estudios, y después pensó que era reactiva, pero aún no tiene un diagnóstico definido. por eso estoy aqui por mi cuenta para saber que es lo que me está pasando.
Ha tenido fiebre y malestar general?
Si.
Déjeme ver sus rodillas.….
Usted tiene un ERITEMA NODOSO
Y eso que es?
Es una reacción inflamatoria exagerada de origen inmunitario, la cual pertenece a el TIPO IV DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD ( Clasificación de Gell y Coombs )
Tiene Tuberculosis, Lepra, Sarcoidosis, o ha tenido recientemente Faringitis por estreptococo?
No?
Tiene Enfermedad de Crohn o CUCI?
No.
Tiene Artritis reumatoide, Lupus?
Por qué me pregunta por esas enfermedades?
Porque el Eritema nodoso se puede detonar por esas enfermedades.
Estuvo en tratamiento con Penicilinas, sulfas, o toma Anticonceptivos orales?
No, pero que bueno que toca el tema de medicamentos, porque esto me está sucediendo desde que estoy en Tratamiento para obesidad con Monujaro. Me han puesto dos dosis por vía subcutánea en pared abdominal. La tercera dosis no me la quise poner. Usted cree que Mounjaro es la causa?
Es muy poco común que Mounjaro cause Eritema nodoso, pero está reportado en la literatura médica que puede causarlo.
En el caso suyo el antígeno sería el farmaco Tirzepatida (Mounjaro), el cual sensibilizó a los Linfocitos T provocando una liberacion masiva y descontrolada de citocinas las cuales son sustancias proinflamatorias, y además reclutan más células inflamatorias haciendo que emigren neutrófilos y macrófagos a la zona afectada incrementando asi la inflamación.
Tiene repercusión sistémica (Fiebre y malestar general ) , pero lo más característico es que este Trastorno ama los septos del tejido adiposo ( grasa ) del estrato subcutáneo , causando «nódulos subcutaneos rojizos y muy dolorosos», más comúnmente en regiones extensoras anteriores como la región pretibial ( espinillas ), cara anterior del tercio inferior del muslo y tercio superior de la pierna. Tiende a ser bilateral. Cómo usted tiene limitación funcional de ambas rodillas, voy a investigar si existe compromiso de las rodillas, ya que el Eritema nodoso también puede afectar las almohadillas grasas periarticulares de la rodilla ( prefemoral y Hoffa )Déjeme revisar sus rodillas con Ultrasonido.
Está posición de ambas rodillas en flexión 20-30 grados nos permite tensionar el Tendón del cuadriceps y rotuliano , y así evitar anisotropia , evaluar adecuadamente los recesos suprapatelar e infrapatelar profunda , y ver si hay líquido intraarticular, además de obtener mejor visualización de las almohadillas grasas prefemoral y Hoffa. 
Aquí pueden ver a nivel del estrato subcutáneo infrapatelar bilateral, un patrón en «diana o coblestonne», dónde el centro ecogenico representa la grasa ( F) y el halo hipoecoico grueso representa el septo inflamado, y además muy dolorosa a la palacion con el transductor. 
Aquí en esta imágen de la región infrapatelar bilateral podemos ver la «almohadilla grasa de Hoffa» abultada , hipoecoica y heterogénea, con líquido en la bursa infrapatelar profunda, y muy dolorosa a la palpación con el transductor. 
Aquí podemos identificar la inflamación de la almohadilla grasa prefemoral bilateral , y la presencia de líquido intrarticular reactivo en la bursa suprapatelar bilateral ( más acentuados los cambios en la rodilla derecha ). 
La imagen de Ultrasonido muestra la «PANICULITIS SEPTAL» a nivel del estrato subcutáneo en forma bilateral, así como afectación bilateral de las «almohadillas grasas prefemoral y Hoffa» causando «derrame articular reactivo»
La buena noticia es que este trastorno es transitorio y autolimitado, el cual puede durar entre 2 a 6-8 semanas, aunque en usted se podría llevar un tiempo mas en volver a la normalidad, considerando que tiene compromiso articular.
El tratamiento consiste en reposo, elevar piernas, compresas de agua fría, AINE’S, sin embargo como existe compromiso de las articulaciones de rodillas, recomiendo que acuda con un Reumatologo para que evalúe si es necesario o no escalar el tratamiento con moduladores de la respuesta inflamatoria ( yoduro de potasio, colchicina ) o inmunosupresores ( Prednisona )En seguida les muestro los 4 Tipos de Reacciones inmunitarias exageradas que dañan los tejidos. Clasificación de Gell y Coombs.
Este es el póster informativo , dónde encontrará información médica , acerca de este tema de Eritema nodoso.
Gracias Dios, por permitir revisar este paciente, y hacer el diagnóstico. Recibe está publicación como una ofrenda a Ti.
Nota : La imágen de la paciente y su mamá fueron generadas por IA, para proteger la identidad de ellas.
Las imágenes de Ultrasonido corresponden a la paciente real, así como el diálogo y las emociones expresadas corresponden fielmente a lo sucedió en la consulta.
Dr. Hernan Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. México
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Orina color café oscura Algoritmo.
Staff médico de H-CLINICAL SERIES En seguida les presento un algoritmo ( árbol de decisiones) que podrá servirles de guía, cuando reciban en la consulta a un paciente cuyo motivo de consulta sea «orina café oscura»
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Hernia diafragmática congénita (HDC). Female 25a. Gestación 22w. Incluida al final Infografía en formato póster
Este es el ambiente amigable con el que hacemos las publicaciones de casos, diferente a las publicaciones médicas tradicionales rígidas, sin perder el profesionalismo ni disciplina médica. Mi propósito es dejar una enseñanza de mi experiencia profesional. 
Un capítulo más H-CLINICAL SERIES…. Comenzamos. 
Tengo 25 años y estoy cursando la semana 22 de embarazo, y quisiera un estudio de Ultrasonido estructural ( morfo-anatómico ).
Comenzamos…….
El bebé tiene una HERNIA DIAFRAGMATICA IZQUIERDA, DONDE EL ESTOMAGO Y PARTE DEL DUODENO ESTAN EN POSICION INTRATORACICA, desplazando corazón hacia la derecha. Por ahora no hay Polihidramnios ( lo cual está presente en el 30-60% de HDC ). No hay evidencia de aneuploidias ( T-13, 18, 21 , lo cual está presente en el 10-30% de HDC ). Este trastorno ocurre en 1 de cada 2,500 a 5,000 embarazos. Está sería la representación en dibujo de la Hernia diafragmática congénita ( Bochdalek ), por el Dr. Bob Ross.
Comunicando a los padres con esperanza y humanidad lo que representa una HDC
La estadística muestra que a la mayoría de los bebés afectados por esta condición les va bien, sobre todo en los casos que no tienen en forma concomitante Trastornos cromosómicos o cardiopatias congénitas. A medida que avance el embarazo el equipo materno-fetal tendrá mejor oportunidad de valorar el estatus del corazon de su bebé.
El equipo de medicina materno-fetal avanzada hará valoraciones del grado de Hipoplasia pulmonar del feto a través de mediciones de la Relación Pulmonar-Cabeza (RPC), y sea por Ultrasonido o Resonancia magnética, para clasificarlo y determinar el pronóstico y si es candidato a una Cirugía mínimamente invasiva llamada FETO ( oclusión traqueal fetoscópica ). dónde se introduce un balón en tráquea que impide salir liquido pulmonar, con el propósito de inducir el crecimiento de los pulmones. ( SOLO EN 15-30% DE HDC LO NECESITAN ). Este procedimiento que dura minutos ,se puede realizar , cuando es necesario, generalmente entre la semana 26 y 28, se deja el balón por 2 a 6 semanas, y posteriormente se retira alrededor de la semana 34Clasificación de la HDC ( BOCHDALEK ), según el Grado de Hipoplasia pulmonar.
Eso es todo amigos, llegamos al final, nos quedamos con un mensaje del Dr. Bob Ross, quien es el que aporta la creatividad artística, el que le pone color a las publicaciones y convierte las ideas en ilustraciones para que una enseñanza sea mas fácil de recordar.
Mensaje del Dr. Bob Ross Gracias Dios por permitirme ver este caso, y alentar a los papás de que no están solos, en esto , que hay Equipos de médicos entrenadas en Medicina materno-fetal avanzada que resuelven estos casos, con ayuda de Dios. Recibe está publicación como una ofrenda a Tí.
Nota : Las imágenes de los papás fueron obtenidas por IA, para proteger la identidad de la paciente y su esposo.
Las imágenes de Ultrasonido son reales y corresponden a las obtenidas durante el estudio, así como el diálogo y expresiones expresan fielmente lo ocurrido en la consulta.
Dr. Hernán. Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.
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Endometrioma en pared abdominal. Paciente female 29 años, con dolor pélvico. Infografía en formato póster incluído al final.
Este es el ambiente amigable con el que hacemos las publicaciones, sin perder el profesionalismo y disciplina médica. Uso un formato dinámico «paso por paso» para mostrar el razonamiento «clínico y de imágen que me llevó diagnóstico. Mi único propósito es dejar una enseñanza compartiendo mi experiencia profesional 
Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES….Comenzamos 
Paciente explicando su motivo de consulta Motivo de consulta : Tengo tiempo sintiendo un dolor en la región pélvica, me han hecho dos Ultrasonidos , en uno me dijeron que era una Colitis funcional, y en el otro que era el ovario la causa del dolor. Me dieron tratamiento y no he tenido mejoría. Me recomendaron con usted, y por eso estoy aqui.
Es estreñida o eventos de diarreas frecuentes?
No.
Cuando le da el dolor se acompaña con deseos de evacuar?
No
Ha tenido síntomas urinarios?
No
Su menstruación se presenta en forma regular, duración y cantidad normal?
Si.
Tiene dismenorrea ( cólicos menstruales )
No.
Durante la menstruación, el dolor que refiere aumenta?
Siento «TENSION y TIRANTEZ» en esa región durante la menstruación.
Tiene cirugías?
Si, cesárea.
Bien, vamos a revisarla por Ultrasonido.
Estudio en progreso 
Veo una Tumoración solida e hipoecoica en pared mide 1,9 cm x 1,5 cm, a la derecha de la línea media ( inmediatamente a un lado de la cicatriz de la cesárea), a 1 cm de profundidad , en el estrato subcutáneo profundo Tiene una superficie nodular, irregular, nodular compatible con ENDOMETRIOMA 
Imagen Doppler del Endometrioma mostrando señal Doppler intratumoral. Además el contorno irregular, nodular y espiculado, lo cual es un hallazgo frecuente en endometrioma 
Imagen macro del Endometrioma de pared abdominal. Tumor sólido oval de 1,9 cm x 1,5 cm, de superficie nodular, ligeramente irregular, de color rojo y pardo, con algunas focos hemorrágicos en su superficie 
Imagen al microscopio del Endometrioma de pared abdominal
Se identifican glándulas de tamaño variable, revestidas de un epitelio cilindrico sin atipia, rodeadas de un estroma fusocelular. Además existen áreas hemorrágicas recientes y previas.La imágen de Ultrasonido, los síntomas de sentir «tensión-tirantez» en la topografia del «tumor» durante la menstruación, así como el antecedente de una cesárea, hicieron pensar en un ENDOMETRIOMA, lo cual se correlaciono satisfactoriamente con los hallazgos de patología macro y micro.
Este caso es un buen ejemplo donde tenemos una buena corrección clínica- imagenológica-patológica, lo que sería «Medicina Basada en la Evidencia»
En seguida les dejo un dibujo del Dr. Bob Ross, encargado del arte creativo, el que le da color a la publicación , el que transforma las ideas en ilustraciones, para que sea más fácil comprender y recordar una enseñanza
En seguida una infografía en formato póster, de este tema.
Mensaje de despedida al estilo del Dr. Bob Ross.
Mensaje del Dr. Bob Ross Gracias Dios por permitir encontrar la causa que agobiaba a la paciente. Recibe esta publicación como una ofrenda a Ti.
Nota : Las imágenes de la paciente y su esposo fueron obtenidas por IA, para proteger la identidad de la paciente y esposo real.
Las imágenes de Ultrasonido, fotos macro y microscópicas corresponden a la paciente real, así como las expresiones y emociones expresan fielmente lo ocurrido durante la consulta.
Dr. Hernán. Cd. Miguel Alemán, Tamaulipas. México.
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Prurito molesto. Un síntoma olvidado del Síndrome de Sjogren. pero que está presente en el 50% de los pacientes, incluso puede ser el primer síntoma por años antes de la xerostomia y xeroftalmia.
Este es el ambiente amistoso con el que hacemos las publicaciones, sin perder el profesionalismo y la disciplina médica . Uso un formato dinámico «paso a paso» para mostrar el «razonamiento» clínico y de imágen que llevaron al diagnóstico Mi único propósito es compartir una enseñanza a ustedes de mi experiencia profesional. 
Un caso más de H-CLINICAL SERIES «Comenzamos» Motivo de consulta :
Tengo meses con un prurito muy molesto y siento la piel escamosa, mis doctores no saben la causa , me enviaron con dermatólogo y me dió unas cremas, pero no he tenido mejoría, ni tampoco me dijo por qué era la comezón. Le conté a una amiga, y me recomendó con usted, y por eso estoy aquí. . Estoy en tratamiento por Diabetes mellitus , Hipertensión arterial e hipotiroidismo. Las causas del prurito son muchas, desde problemas dermatológicos, endocrinas ( hiper e hipotiroidismo), Diabetes, colestasis, problemas hepatobiliares, Insuficiencia renal, medicamentos, anemia por deficiencia de hierro, policitemia, leucemia, linfoma, cáncer que obstruye las vías biliares, estres.
Tiene estudios de laboratorio?
Bien, déjeme revisar sus exámenes de laboratorio. Su nivel de Hemoglobina es normal , no tiene anemia por deficiencia de hierro ni policitemia. Las bilirrubinas, fosfatasa alcalina, GGT, y Nivel de ácidos biliares son normales., lo cual nos indica que no hay colestasis biliar intra ni extrahepática. Su función de Tiroides está bien controlada. La Tasa de Filtración Glomerular (TFG) esta en 44 ml/min, lo cual la ubica en un daño renal moderado Grado 3b. La Hemoglobina glicosilada es de 7.7%, que lo ideal sería mantenerlo por abajo de 7% en una persona diabética.
Déjeme revisar hígado, vías biliares y riñones.
Hígado, vias biliares extra e intrahepaticas y riñones son normales desde el punto de vista de imágen. Voy a revisar Tiroides y ganglios linfáticos :
Tiroides se ven solo unos Nódulos coloides Tipo 1, que no tienen interés clínico. Los ganglios linfaticos no tienen linfoma. Las glándulas salivales tienen aspecto homogéneo y de tamaño normal. Le pregunté. Tiene boca seca?
Si, tengo que estar tomando agua con frecuencia para no sentir seca la boca.
Tiene ojos secos?
Si, uso lágrimas artificiales, porque siento arenosos los ojos.
Tiene vagina reseca?
Si, siento ardor, picor y sequedad. Uso cremas hidratantes.
Tiene Artritis reumatoide, Lupus eritematoso sistémico, Esclerodermia?
No.
Usted tiene un Síndrome de Sjogren primario, que le está causando «prurito»
Y que es eso?
Síndrome de Sjogren es una enfermedad autoinmune, donde anticuerpos se levantan contra las glándulas exocrinas como glándulas salivales, lagrimales, vaginales causando resequedad, pero también hay manifestaciones extraglandulares, como «prurito».
Al revisar sus glandulas salivales, las tiene de tamaño normal y ecotextura homogénea, pero eso no excluye que tenga Síndrome de Sjogren, ya que hasta en un 30% de los pacientes con SS en el comienzo de la enfermedad lucen las glándulas salivales normales al Ultrasonido. A medida que progresa la enfermedad podemos encontrar glándulas salivales agrandadas, con áreas focales hipoecoicos que corresponden a infiltrados de linfocitos B, y más adelante aparece un aspecto heterogéneo con un patrón de «sal y pimienta o panal de abeja» por la presencia de «nódulos y bandas fibrosas» , y en etapas más avanzadas las glándulas salivales se atrofian y se endurecen.
No imaginaba que el día de hoy, saldría a la luz, el diagnóstico que estuvo oculto por meses.
Le voy a dar una solicitud de laboratorio para que le realicen Tests serologicos para SS : Anticuerpos antinucleares ( ANA), Anticuerpos Anti-Ro ( SSA ) y Anti-La (SSB)
Vaya agendando un cita con un Reumatologo, que es la especialidad que trata estos casos.
Recuerde una visita con el oftalmólogo para el cuidado de sus ojos.
Acudir con el dentista para evitar caries, la falta de saliva predispone las caries, ya que la saliva neutraliza los ácidos y por lo tanto protege el esmalte, además la saliva combate las bacterias, ya que es bacteriostatico, aunque tiene algo de poder bactericida.
Acudir con otorrino si aparecen aftas orofaringeas ya que esto puede pasar por la falta de saliva.
También acudir con ginecologo ya que tiene tres factores que pueden predisponer la aparición de hongo vaginal ( candida ) , uno seria la Diabetes mellitus, el segundo es el medicamento que está tomando para su diabetes «empaglifozina» y el tercero la resequedad de vagina por el Síndrome de Sjogren.
Una recomendación más, mastique chicles con xilitol (Trident ) para estimular la producción de saliva.
Evite alcohol, bebidas con cafeína , ( café, Te, chocolate ), fumar, ya que disminuye la producción de saliva.
Gracias Dios, por darme la oportunidad de revisar a la paciente, y poder realizar el diagnóstico.
Sigue ayudando a la paciente, para que se pueda controlar la actividad de la enfermedad y pueda tener buena calidad de vida.
Nota : La imágen de la paciente fue generada por IA, para proteger la identidad de la paciente real.
El diálogo y las emociones expresan fielmente lo ocurrido en la consulta.
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Mucocele de apéndice. Female, 62 años, con dolor pélvico derecho intermitente. Lo que todo médico debe saber de este tema. Infografía en presentación formato incluída al final.
. NUESTRA VISION
Este es el ambiente y nivel de ánimo amigable con el que hacemos las publicaciones, diferente a las publicaciones médicas rígidas tradicionales. Lo hacemos sin perder el profesionalismo y la disciplina médica en cada publicación, con un formato de relato dinámico «paso a paso», que muestra el razonamiento clínico y de imágen que hize para llegar al diagnóstico en cada uno de los casos.
El único propósito es dejar una enseñanza a ustedes de mi experiencia profesional.
Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES Comenzamos Mujer de 62 años, acude referida por su ginecóloga, para saber mi opinión acerca de una masa pélvica que vio por ultrasonido.
Paciente explicando su motivo de consulta Motivo de consulta : Tengo 62 años, y he estado teniendo dolor pélvico derecho intermitente. No he perdido peso. Mi ginecóloga me revisó con ultrasonido y vio algo, y por eso me envió con usted, para tener su opinión.
Vamos a ver qué es lo que le llamó la atención a su doctora.
Estudio en progreso 
Imagen tubular de 10,5 cm x 4 cm en topografía de apéndice , con el signo de «capas de cebolla’ ( onion skin sign ), y calcificación mural tipo «eggshell» ( signo de apéndice en porcelana» ), compatible con MUCOCELE DEL APÉNDICE La imagen es compatible con un Mucocele del apéndice. Esto es el resultado de acumulación de «mucina» en el lumen del apéndice, haciéndolo aumentar de volumen. El espectro del mucocele incluye : Quiste de retención, hiperplasia de la mucosa del apéndice, cistoadenoma mucinoso, y la forma maligna cistoadenocarcinoma. La mayoría de las veces es benigna (80%), solo un 20% son malignas.
Su radiografía muestra:
La radiografía muestra la masa tubular en topografía del apéndice, con la clásica calcificación «eggshell» ( signo del apéndice en porcelana ) en la pared del mucocele, compatibles con los hallazgos de ultrasonido de un MUCOCELE DE APÉNDICE Mire, aquí un acercamiento del mucocele.
La típica calcificación mural «eggshell del apéndice en porcelana del mucocele de apéndice. 
La importancia clínica de este diagnóstico, es el riesgo de ruptura y pseudomyxoma peritoneal subsecuente, por lo que es necesario operar antes de que esto ocurra. Además de la asociación con malignidad en una proporcion de 1 de cada 4 casos. Los mucoceles mayores de 6 cm, son los que tienen mayor riesgo de «ruptura, pseudomyxoma peritoneal y malignidad», y el tamaño de su mucocele sobrepasa ese tamaño.
Explicando al paciente la necesidad de cirugía para remover el mucocele y realizar biopsia transoperatoria» Otro tema importante a mencionar es que la remocion quirúrgica del mucocele debe hacerse con mucho cuidado para no perforar el mucocele y así evitar que se libere «mucina» al peritoneo, de tal manera que no se complique con pseudomyxoma peritoneal. Una vez removido el mucocele se debe realizar una «biopsia transoperatoria con técnica de congelamiento» para poder definir la conducta quirúrgica en base al resultado de la biopsia. Si el resultado es benigno, queda terminada la cirugía, en caso de que reporten malignidad se procede a realizar una hemicolectomia derecha.
La paciente fue operada, y el resultado fue un CISTOADENOMA MUCINOSO DE APENDICE, con buena evolución postoperatoria.
En seguida les dejo este poster informativo acerca de este tema.
Un mensaje de despedida a cargo del Dr. Bob Ross, encargado del arte creativo, el que le da color a la publicación, y el que convierte las ideas en ilustraciones, para que la enseñanza sea más fácil de recordar.
Gracias Dios, por este caso que permititiste que hiciera el diagnóstico oportuno, antes de que se complicara con ruptura y pseudomyxoma peritoneal. Recibe está publicación como una ofrenda a Ti
Nota : La imagen del paciente fue adquirida por IA, para proteger la identidad de la paciente real.
Las imágenes de Ultrasonido y Rayos X son del paciente real, así como el diálogo y emociones expresan fielmente lo ocurrido durante la consulta.
Dr. Hernán Cd. Miguel Alemán Tamaulipas. México.
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Mesotelioma pleural maligno. Man, 59 años, con disnea, dolor torácico y pérdida de peso. Infografía en formato póster incluída al final
Este es el ambiente y el nivel de ánimo amigable con el que hacemos las publicaciones, diferente a las publicaciones médicas rígidas tradicionales. Lo hacemos sin perder el profesionalismo y la disciplina médica usando un formato de relato dinámico«paso por paso» , para mostrar el razonamiento que permitió llegar al diagnóstico en cada uno de los casos, con el único propósito de dejar una enseñanza a ustedes, de nuestra experiencia en el consultorio. 
Un capitulo más de H-CLINICAL SERIES Comenzamos 
Paciente contando su motivo de consulta Motivo de consulta: Tengo semanas con dolor torácico izquierdo, disnea y pérdida de peso. Acudí con mi Dr, me tomo una Radiografía de Torax, y encontró líquido pleural. Me hizo un estudio citoquimico del líquido pleural, pero la conclusión del resultado es inespecífico. Me envió con usted para determinar la causa del derrame pleural. Por ahora no se ha podido identificar la causa del derrame pleural
Empezemos a investigar.
Estamos viendo el derrame pleural izquierdo, y la causa que lo provoca 
Ciertamente tiene derrame pleural en hemitorax izquierdo , y es secundario a una neoplasia que está afectando la pleura parietal, en forma de «placas y polipoide«, compatible con. «MESOTELIOMA PLEURAL MALIGNO» Es característico que el mestelioma usualmente afecta la pleura parietal , causando un «patrón polipoide o en placa» que envuelve al pulmón formando una » coraza» que encapsula el pulmón, que impide desviación mediastinal. Así que la claves para diferenciar de un mesotelioma pleural maligno de un Adenocarcinoma metastasico a pleura, es que este último tiende a afectar más la pleura visceral, no encapsula al pulmón, y el derrame pleural causa desviación contralateral.
Vemos la Radiografía de Tórax
Aquí vemos el derrame pleural, y las flechas indicando el «engrosamiento pleural festoneado y la NO desviación mediastinal» lo cual son hallazgos esperados en Mesotelioma. A qué se dedica, cuál es su oficio?
Soy agricultor.
Usted es el mecánico de su tractor?
Si, yo arreglo y doy mantenimiento a mi tractor?
Usted es el que arregla el sistema de frenos y embrague?
Si, yo le cambio las balatas, zapatas y juntas ( sellos de goma ) y también hago la reparación del embrague de la transmisión.
«Yo soy el mecánico de mis tractores» La cabina de su tractor está aislada del polvo del exterior?
No, yo estoy respirando todo el polvo.
No usa protección, mascarilla?
No.
Que tiene que ver eso con lo que me está pasando?
Déjeme explicarle…..
Los trabajadores agrícolas que hacen reparaciones al sistema de frenos ( balatas, zapatas, juntas ) y al sistema de embrague de la transmisión de tractores, están en riesgo de estar expuestos a microfibras de «asbesto» y desarrollar «asbestosis» y esta condición induce la aparición del mesotelioma. Estas partes, al entrar en fricción sueltan un polvo cargado de microfibras de asbesto, así como también al usar sopletes de aire para remover polvo y rebabas, desprenden el polvo cargado de microfibras de asbesto, y al ser inhaladas, las fibras alcanzan los alveolos pulmonares , y de ahí emigran a la pleura parietal. El 90% de los mesoteliomas es inducido ( según algunos estudios ) por microfibras de asbesto, lo cual puede ocurrir después de 20 a 50 años de exposición. También es importante mencionar que las bodegas construidas antes de los 90, usaron fibrocemento, un material que contiene «fibras de asbesto» el cual se encontraba en «laminas corrugadas, canaletas y tejas».
Bueno, ya detecté la causa del derrame pleural, así como las probables fuentes de asbesto a las que estuvo expuesto.
El paso siguiente es una biopsia pleural, para determinar que subtipo histologico de mesotelioma es, y un PET-CT con FDG, para establecer la extensión y el Estadio en qué se encuentra, y así poder confeccionar una estrategia de tratamiento y poder hablar de pronóstico.
Necesita un Tratamiento Oncológico Activo, que incluye quimioterapia, radioterapia, cirugía ( pleurectomia/decorticacion), inmunoterapia, terapia dirigida.
He terminado mi participación en este caso. Voy a hacer un reporte para su médico, para informarle de mi conclusión diagnóstica.
Lamentablemente el paciente falleció 6 meses después.
Les dejo este póster donde encontrarán información importante relacionada a este tema que nos ocupa. Mesotelioma pleural maligno.
Hemos llegado al final de esta publicación, con un mensaje del Dr. Bob Ross, el responsable del concepto artístico, el que le da color a la publicaciones, quien convierte las ideas en ilustraciones, para que la enseñanza sea más fácil de recordar.
Gracias Dios por la oportunidad de realizar el Diagnóstico de este paciente. Está en tus manos. Recibe esta publicación como una ofrenda a Ti.
Nota : Las imágenes del paciente y su hijo fueron adquiridas por IA, para proteger la identidad de ellos.
Las imágenes de Ultrasonido y Rx de Tórax pertenecen al paciente real, así como el diálogo y emociones expresan fielmente lo ocurrido durante la consulta.
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Ictericia. Female, 20 años. Síndrome de Gilbert. ( 5% de la población ). Infografía incluída.
VISIÓN MISIÓN
Este es el ambiente y el nivel de ánimo amigable y relajado, con el que hacemos las publicaciones, diferente a las publicaciones médicas rígidas tradicionales.
Lo hacemos sin perder el profesionalismo y la disciplina médica en las publicaciones, con un formato de relato dinámico, paso a paso, que muestra como se llegó al diagnóstico en cada caso., con el único propósito de dejar una enseñanza a ustedes, de mi experiencia en el consultorio.
Un capítulo más de H-CLINICAL SERIES. Comenzamos 
Mamá exponiendo el motivo de consulta de su hija Motivo de consulta: Mi hija tiene Ictericia desde hace varios días y se han sentido un poco débil. No ha tenido fiebre. Me hicieron unos estudios de laboratorio
Primero vamos a comenzar con Ultrasonido, y después veo el laboratorio.
Empezamos!
Estudio de Ultrasonido de abdomen superior en progreso 
Hígado normal desde el punto de vista de imagen de Ultrasonido 
Vesícula biliar y vías biliares normal. No evidencia de obstrucción biliar intra ni extrahepática 
Páncreas y bazo normal No evidencia de masa pancreática ni esplenomegalia. Muy bien, ahora vamos a revisar los exámenes de laboratorio.
Seguimos con laboratorio, déjeme revisar el laboratorio de su hija 
Los datos laboratorio son compatibles con un Síndrome de Gilbert. La bilirrubina total está aumentada a expensas de la bilirrubina indirecta, con nivel de enzimas hepáticas normales, sin evidencia de anemia, ni elevación de DHL, ni reticulocitos. Este perfil de datos de laboratorio son característicos de este Síndrome.
No sé preocupe es un Trastorno genético hereditario benigno, muy común , el 5% de la población mundial lo tiene. Se presenta en episodios transitorios de bilirrubina indirecta ligeramente elevada, muchas veces cursando asintomática, otras solo presenta debilidad sin ictericia, otras veces con ictericia. El nivel de bilirrubina generalmente no sobrepasa 4 mg/dl. Ella nació con una deficiencia de una Enzima UDP-glucoronil transferasa, que se encarga de procesar la bilirrubina, haciendo que sufra episodios de elevación de bilirrubina indirecta en forma transitoria, generalmente estos episodios duran de algunos días a dos semanas. No afecta al hígado, ni predispone a una enfermedad hepática crónica. Ella va a estar bien.
Existen tres escenarios en el que vemos este síndrome, uno es que un paciente asintomático se hace un estudio de rutina y laboratorio muestra ligera elevación de bilirrubina indirecta, otro es un paciente que tiene debilidad y se hace el estudio de laboratorio, o un paciente que presenta Ictericia, como es el caso de su hija y laboratorio muestra el perfil clásico.
No requiere tratamiento.
Existen factores que pueden detonar estos episodios transitorios de elevación de bilirrubina indirecta, tales como : Estrés, ayuno, deshidratación, ejercicio intenso, insomnio, menstruación, en el transcurso de alguna enfermedad, también si está tomando paracetamol ( Tylenol) o alcohol.
De los factores detonantes que mencionó , ella tiene «estres y estuvo tomando Tylenol»
Ella va a estar bien, la Ictericia se la va a ir quitando, generalmente tardan días a dos semanas, en volver los niveles de bilirrubina a estar bien. Solo eliminar los factores que detonaron este episodio. No sé preocupe si queda discretamente elevada la bilirrubina, no pasa nada.
A este Síndrome de Gilbert se le confieren ciertos efectos protectores antioxidantes y contra enfermedades cardiovascular.
En seguida les dejo una explicación del Síndrome de Gilbert, dónde se describe su etiología, metabolismo de la bilirrubina, factores detonantes, perfil de laboratorio característico.
Gracias Dios por permitirme realizar el diagnóstico, y poder tranquilizar sobre todo a su mamá que estaba preocupada. Recibe está publicación como una ofrenda para Ti.
Dr. Hernán. Cd. Miguel Alemán.. Tamaulipas. México.
Nota : Las fotos de la paciente y la mamá, fueron generadas por IA, para proteger la identidad de la paciente y mamá reales.
Las imágenes de Ultrasonido y del laboratorio son de la paciente real; así como los diálogos y emociones expresan fielmente lo ocurrido durante la consulta.
Dr. Hernán 